慢加急性肝衰竭血小板减少患者血栓弹力图及常规凝血指标的变化

袁宏香 张秋云 娄金丽 于艳华 赵艳

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上由多种急性促发因素导致的肝功能急性严重受损，并发一个或多个器官功能衰竭的一组复杂的临床症候群。ACLF起病迅速，病死率高，缺乏特异的治疗方法[1]，是我国肝衰竭中最常见的类型[2]。肝衰竭患者会出现不同程度凝血机制及血小板功能障碍，血小板在凝血过程中发挥重要的作用，但血小板计数并不是评价病情严重程度的唯一标准，因此在关注血小板数量的同时，也要对血小板的功能进行准确的评估。本研究通过分析不同血小板计数慢加急性肝衰竭患者的血栓弹力图(TEG)各项指标为ACLF合并血小板减少患者凝血功能的综合评估提供依据。

资料与方法

一、研究对象与分组

以2017年11月至2018年11月在北京佑安医院诊断为慢加急性肝衰竭的145例住院患者为研究对象。按照血小板的检测值将这些患者分为4组：A组(39例)血小板计数≥100×109/L；B组(41例)血小板计数(50～99)×109/L；C组(34例)血小板计数(30～49)×109/L；D组(31例)血小板计数≤29×109/L。

二、诊断和排除标准

诊断标准在慢性肝病基础上，短期内(<4周)发生急性或亚急性肝功能失代偿，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.0 μmol/L；③出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≤40%或国际标准化比值(INR)≥1.5，并排除其他病因者；④失代偿性腹水；⑤伴有或不伴有肝性脑病。排除标准：原发严重的心、脑、肾、肺及血液系统等重要器官疾病者；可引起血小板减少的先天性或获得性凝血因子及纤维蛋白原异常性疾病；弥漫性血管内凝血；妊娠；由于其他疾病而需要长期服用抗凝药物者；伴有甲状腺功能亢进、结核病、肿瘤等全身慢性或代谢性疾病者；肝移植术后。纳入病例抽血前2周内均未使用影响凝血功能的食物及药物。

三、仪器与试剂

TEG检测仪及相匹配的试剂由美国Haemoscope公司提供，型号为TEG5000。ACL-TOP500检测仪及相应的试剂检测常规凝血项。

四、标本采集与检测方法

取研究对象空腹静脉血2 mL，枸橼酸钠抗凝，4 h内由专业人员严格按照操作说明对样本进行TEG及常规凝血项检测；另取1 mL EDTA-Na抗凝血，进行血常规检测，统计血小板结果。

五、统计学分析

结 果

一、4组患者性别和年龄分布

以外周血血小板计数分组，A组39例、B组41例、C组34例、D组31例，4组患者年龄和性别分布见表1。

表1 4组患者性别和年龄分布

二、4组患者凝血功能指标的比较

血小板计数<100×109/L的ACLF患者(B、C、D组)PTA值明显降低，INR值明显升高，D组与A组相比差异有统计学意义(均P<0.05)；PT、APTT检测结果B组、C组与A组相比差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

三、4组间TEG参数的比较

D组患者R值、k值、Angle角、MA值、CI值与A组相比差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者k值、Angle角、MA值、CI值与A组相比差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者仅CI值与A组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 4组患者PT、APTT、PTA、INR的比较(±s)

与A组比，*P<0.05

表3 4组患者R值、K值、Angle角、MA值、CI值的比较(±s)

讨 论

TEG是监测整个凝血过程的一种检测方法。传统凝血实验是对凝血全过程片段地、部分地描记，且存在检测标准化的问题，不能全面反映肝病患者的凝血状态[3-4]。凝血是体内各种凝血及抗凝成分相互调节和平衡的结果，其过程极为复杂，TEG 能以图形的方式动态、完整地监测从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行全面的检测和评估[5]。曾艳丽等[6]通过TEG对 107例不同程度肝硬化患者凝血功能进行分析评估发现，当肝硬化患者凝血功能状态达到新的低水平平衡状态时，PT、APTT、TT及 INR 变化不能反映出这种平衡状态，而应用TEG检测发现R 值、K值、a角、MA值和CI则能体现出肝脏凝血功能的这种新的低平衡状态，说明TEG 能够更加敏感的预测评估出血风险，能更加真实的反映出肝病患者体内的凝血状况。

慢加急性肝衰竭患者易发生出血事件，同时又会发生血栓事件[7]。因此有学者针对肝病患者提出“凝血再平衡”的观点[8]，即临床传统凝血功能检查提示患者血液低凝，但由于凝血及抗凝因子同等程度的降低，因而使其凝血功能维持在相对平衡的状态上。但这种“凝血再平衡”的关系十分脆弱，并不能完全预防出血发生和血栓形成。因此准确评估肝病患者凝血功能状况尤为重要。

血小板在凝血过程中发挥着重要的作用，血小板减少通常是慢性肝病和早期肝硬化患者的首发临床问题，多数没有临床症状，常因进行侵入性操作或健康体检时被发现[9-10]。慢性肝病和门静脉高压脾功能亢进与血小板减少关系密切，而肝病相关血小板的处理有其特殊性[11-13]。对于肝硬化患者，血小板数量变化是评估肝硬化进展的一种非侵入性的方法[14]。

但是血小板数量并不是决定肝衰竭患者综合凝血功能和评价病情严重程度的唯一标准，因此在关注血小板数量的同时，也要对血小板的功能进行准确的评估。

本研究结果显示，血小板计数<100×109/L的ACLF患者常规凝血项检测中PTA和INR明显降低，当患者血小板计数<20×109/L时，PT、APTT与A组相比差异有统计学意义，而当患者血小板计数>20×109/L时，PT、APTT与A组相比差异无统计学意义。而在TEG检测中，当患者血小板计数<20×109/L时，R值、k值、Angle角、MA值、CI值与A组相比差异有统计学意义；当患者血小板计数为(30～49)×109/L时，k值、Angle角、MA值、CI值与A组相比差异均有统计学意义；当患者血小板计数为(50～99)×109/L时，仅CI值与A组相比差异均有统计学意义。TEG能有效评估ACLF合并血小板减少患者的凝血功能状态，当患者血小板计数<20×109/L时，临床医生应结合TEG检测结果评估患者的凝血功能，TEG对于ACLF患者的出血、血栓形成更有一定的评估作用。

TEG能够整体评价患者血凝状态，预测出血或血栓风险，从而提示医师对患者进行有效干预治疗[15]。TEG能对凝血和纤溶全过程及血小板的功能进行全面的检测，能准确分析导致患者凝血功能障碍的原因，对患者的治疗有重要的指导意义。