乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者血清γ干扰素水平变化的意义

贾瑾堂 施文娟 王兆勋 田鹏飞

HBV-ACLF 是指在慢性乙型肝炎基础上出现的急性(通常 4 周内)肝功能失代偿症候群[1]。研究认为免疫功能紊乱在肝衰竭的发病机制中起着举足轻重的作用，其中细胞因子网络在免疫反应与炎症反应中扮演着重要角色[2]。Th1细胞介导细胞免疫，其产生的细胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α等与肝脏炎症密切相关，其中IFN-γ最能反映Thl细胞的功能，本研究检测了43例HBV-ACLF患者、30例慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者和20例健康体检者血清中IFN-γ的水平，并观察HBV-ACLF患者IFN-γ的动态变化，探讨其临床意义以及与ACLF预后的相关性，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2014年1月至2017年1月在兰州市第二人民医院感染科住院的乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者(ACLF组)43例，其中男性33例，女性10例，年龄22～68岁，平均年龄(36.1±13.4)岁；同时选取同期住院的慢性乙型肝炎患者(CHB组)30例，其中男性24例，女性6例，年龄19～63岁，平均年龄(34.7±11.1)岁；20例对照组均为本院健康体检者，其中男性16例，女性4例，年龄29～48岁之间，平均年龄(32.6±4.8)岁。HBV-ACLF的诊断符合 2012 年《肝衰竭诊治指南》[3]，并且依据指南将其分为早期、中期和晚期。CHB 诊断符 合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年更新版)》[4]，排除肝硬化、其他病毒感染、免疫相关性疾病和免疫调节剂使用者导致的慢性乙型肝炎。

二、标本采集与检测

入组患者均无菌操作采静脉血5 mL，置于乙二胺四乙酸(EDTA)试管中，室温下以1 000 rpm离心20 min(r=13.5 cm)，离心后将上清液移至EP管中，标记后置于-80 ℃冰箱中冻存，备用。试剂盒由美国R&D公司生产，上海尚乐生物技术有限公司分装，检测方法采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)，严格按照说明书步骤进行操作，

三、疗效判断标准

所有入组患者入院后均接受包括核苷(酸)类似物抗病毒治疗和人工肝治疗在内的综合治疗并进行为期4周的临床观察。临床疗效以出院或接受肝移植术前或在院死亡为截止点，判断标准为：①临床基本治愈，即症状、体征基本消失或明显好转，肝功能正常或轻微异常(ALT波动在正常值上限1倍左右或TBil≤ 34.2 μmol/L)；②临床好转，即症状体征有好转，肝功能明显好转(ALT及TBil较基线水平下降50%以上)，且无明显波动；③其余判定为无效。

四、统计学方法

结 果

一、三组病例基本情况与临床转归

三组病例性别构成比与年龄均值经统计学分析差异无显著性(χ2=0.038，P=0.98；F=0.53，P=0.59)；ACLF组43例患者最终有34例完成随访，根据疗效分为治愈好转组18例(早期6例，中期9例，晚期3例)和无效死亡组25例(早期1例，中期15例，晚期9例)，其中16例患者死亡，9例放弃治疗出院,11例患者住院期间合并细菌、真菌等感染，病死率为47.06%。CHB组30例患者均临床治愈或好转出院。

二、三组病例IFN-γ水平比较

三组IFN-γ(pg/mL)水平分别为26.18(50.09)，23.16(40.66)，7.45(10.36)，采用Kruskal-Wallis H 检验，差异有统计学意义(H =15.826，P=0.000)；三组病例组间进行两两比较，结果显示：ACLF组、CHB组患者外周血中IFN-γ水平较健康对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；ACLF组与CHB组之间无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组病例IFN-γ水平比较比较*[M(QR)]

*，H检验后两两比较采用两独立样本秩和检验，P<0.017有统计学意义

三、HBV-ACLF患者不同临床转归IFN-γ水平动态变化分析

HBV-ACLF患者好转组IFN-γ基线水平与死亡组比较，差异无统计学意义，(Z=0.577,P=0.564)，进一步观察ACLF组患者入院1～3周IFN-γ的动态变化，结果显示IFN-γ在好转组呈上升趋势，死亡组呈下降趋势，其中第2、3周两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。

表2 HBV-ACLF患者IFN-γ水平动态变化比较(±s)

讨 论

在我国,HBV感染是引起慢加急性肝衰竭的最主要因素[5-6]，它的发病机制十 分复杂。目前多数学者认为HBV相关肝衰竭的发病机制大体归为2类:直接损伤和免疫介导的损伤[7]，特别是以免疫细胞动员和细胞因子大量分泌为代表的免疫系统活化是肝衰竭发病的中心环节。MAO等[8]发现 ACLF患者肝内IFN-γ干和TNF-α表达较CHB患者明显升高，而抗炎性细胞因子IL-10却没有相应的升高，这种促炎和抗炎细胞因子表达失衡可能是ACLF发生的免疫病理机制。最新研究显示HBV相关ACLF患者血清中IFN-γ、IL-6、IL-8和TNF-α等多种细胞因子明显高于CHB患者和健康人群，且随疾病严重程度的增加而增加，检测ACLF患者血清细胞因子水平有助于疾病严重程度和预后转归的判断[9]。

本研究通过对比分析HBV-ACLF、CHB患者与健康人血清内IFN-γ水平，并观察HBV-ACLF患者好转组与死亡组病例血清内IFN-γ的动态变化，以期探讨其在ACLF患者发生、发展过程中的作用及其与ACLF患者预后的相关性。结果显示：HBV-ACLF、CHB患者血清内IFN-γ水平明显高于健康人群，与文献报道一致。然而在HBV-ACLF患者随访观察中，本研究发现IFN-γ水平在好转组呈上升趋势，死亡组呈下降趋势，其中第2、3周两组间比较，差异有统计学意义，这与文献报道，随着病情的进展促炎症因子分泌减少，抗炎症因子分泌增多，出现“免疫麻痹”现象[10]不一致，具体机制有待于进一步探讨。