克服耐药是肿瘤免疫治疗面临的重要挑战之一——访解放军第960医院副院长王宝成教授

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

由北京肿瘤防治研究会、中国老年学和老年医学学会肿瘤专业委员会主办，解放军总医院第五医学中心承办的“2019肺癌多学科治疗高峰论坛暨全军第十一届肺癌规范化诊断治疗学习班”2019年12月7日在北京举行，30余位国内外肺癌领域专家受邀到会并分享了近年来国内外肺癌最新研究进展和成果，探讨并展望了肺癌诊疗所面临的挑战和应对策略。

济南军区肿瘤学研究所所长、解放军第960医院（原济南军区总医院）副院长王宝成教授在题为“免疫治疗耐药及应对策略”的主题报告中指出，肿瘤免疫治疗的出现改变了肿瘤传统的手术治疗、放疗、化疗的格局并正在成为临床肿瘤治疗的一个重要手段，随着多个免疫药物的上市，单药治疗耐药已成为肿瘤免疫治疗面临的重要挑战之一。肿瘤免疫治疗耐药机制非常复杂，抑制耐药基因，联合治疗，开发新型免疫治疗药物是克服耐药的重要策略。

肿瘤免疫治疗耐药分三类

王宝成教授说，肿瘤免疫治疗是通过重新启动肿瘤特异性免疫应答，恢复机体正常的抗肿瘤免疫系统活性，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。肿瘤免疫治疗的出现改变了肿瘤传统的手术治疗、放疗、化疗的格局，肿瘤免疫治疗主要分为主动免疫的免疫检查点抑制剂（ICIs）和被动免疫的CART、TCR-T。由于ICIs可逆转患者体内的免疫抑制状态，因此也成为包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的肿瘤免疫治疗的理论基础。2018年，共有4个来自国内外的ICIs先后在中国大陆获批上市，其中包括2018年6月纳武利尤单抗二线治疗晚期NSCLC的适应症获批，这也是国内首个获批的PD-1抑制剂，中国从此迎来了免疫治疗元年。2019年以来又有一批新药获批上市，肿瘤免疫治疗呈现出蓬勃发展的局面。

王宝成教授出席学术论坛

目前ICIs在NSCLC 等治疗中的应用越来越广泛，王宝成教授介绍了ICIs的主要特点。ICIs具有广谱抗肿瘤效应，多个ICIs被批准适用于多个实体瘤，按生物标志物指导批准的适应症可提高疗效；ICIs指导肿瘤治疗逐步走向精准化，生物标志物可以帮助找到优势人群；ICIs适应证不断得到扩展，以NSCLC 为例确定其可作为二线治疗经历了3年时间，而从二线到一线仅用了1年时间，此后其适应症又快速扩展到各个治疗阶段。同时，ICIs联合运用扩大了受益人群，多个临床研究提示免疫治疗联合放疗、化疗、靶向治疗和另一种免疫治疗，都可进一步扩大受益人群。

王宝成教授说，同化疗等其他治疗方法一样，免疫治疗也不可避免地会出现耐药。化疗药物耐药主要是由于细胞膜上的多药耐药基因编码的蛋白，将进入细胞的化疗药物泵出细胞外而产生耐药。但肿瘤免疫治疗耐药与传统化疗药物耐药的机制完全不同，主要是抗原的“丢失”或不足。肿瘤免疫治疗耐药是肿瘤、免疫细胞以及肿瘤微环境综合作用的结果，基因突变、抗原缺失、药物结构变化等都会导致耐药，耐药机制更加复杂，克服耐药难度也更大。目前使用PD-1、PD-L1 治疗的患者，真正对免疫治疗敏感的只有约20%～30%，另外70%～80%的患者由于耐药等原因治疗无效。

王宝成教授介绍，肿瘤免疫治疗耐药分为原发性耐药、适应性免疫耐药和获得性耐药。原发性耐药是指肿瘤对免疫治疗无反应，而反应缺失的机制也可能包括适应性免疫耐药。适应性免疫耐药是指免疫系统能够识别肿瘤，但肿瘤能够通过适应免疫攻击来保护自己，考虑到免疫细胞和肿瘤细胞相互作用的进化特点，适应性免疫耐药可能在临床上表现为原发性耐药、混合反应或获得性耐药。随着时间推移，部分患者在治疗过程中会出现获得性耐药，即患者存在抗肿瘤免疫反应，起始对免疫治疗有效，但治疗一段时间后肿瘤复发或进展，以上三种耐药都会对疗效产生影响。

“免疫治疗假性进展不是耐药。”王宝成教授特别强调。

王宝成教授说，免疫治疗过程中出现假性进展或真进展，单从影像学上很难区分，如何正确鉴别假性进展是临床实践中的一个难题。假性进展是指免疫治疗后由于免疫调控作用，大量激活的T 淋巴细胞浸润到肿瘤组织中，同时还伴有体液潴留等而造成的肿瘤增大的假象，但实际情况是肿瘤组织缩小。假性进展时患者的主观感觉与真正肿瘤进展时不同，假性进展患者自我感觉并不严重。临床持续观察可以发现假性进展到一定程度后肿瘤会逐渐缩小，而真正进展则是不可逆的，活检穿刺病理学诊断是鉴别假性进展和真进展的最有力证据。

复杂的耐药机制

王宝成教授说，随着多个免疫药物的上市，在给患者带来长期生存获益的同时，单药治疗耐药已成为肿瘤免疫治疗的重要挑战之一。研究表明肿瘤免疫治疗耐药机制非常复杂，突变新抗原缺失、JAK1/2和B2M 基因突变、TIM/LAG3 表达、肿瘤细胞外泌体以及耗竭性T 细胞表观遗传特征、肿瘤微环境、药物的抗原性等，都在导致免疫治疗获得性耐药方面起到了重要作用。

王宝成教授介绍说，造成肿瘤免疫治疗耐药的机制可分为内源性耐药机制即来自肿瘤的因素，和外源性耐药机制即来自肿瘤外的因素。

内源性耐药机制包括信号通路异常、突变的新抗原缺失等。如MAPR 通路改变或PTEN 表达缺失，PTEN 表达与PD-1 治疗反应相关，PTEN 缺失患者平均肿瘤增大近50%，PTEN 表达患者平均肿瘤缩小约25%。免疫治疗过程中肿瘤细胞亚克隆减少和染色体缺失，可导致突变新抗原数量减少和T 细胞受体改变，突变的新抗原缺失是发生获得性耐药的重要原因之一。B2M 突变导致细胞膜表面的HLA class 1 表达缺失，最终导致CD8+细胞无法识别。JAK1/2 突变也可导致获得性耐药。最新研究发现，肿瘤细胞合成大量PD-L1后，储存于囊泡并以外分泌方式释放，在一些难治的肿瘤细胞中，PDL1的mRNA 水平与蛋白质水平不成比例，分泌体的PD-L1 表达量可用来预测患者疗效。

王宝成教授介绍，外源性耐药机制主要包括4个方面：一是抑制性检查点增加，包括CTLA-4、PD-1、TIM3、LAG3 等；二是激活性检查点减少，如4-1BB、OX40 等；三是T 细胞衰竭和表型改变，出现免疫抑制性细胞；四是肿瘤微环境中抑制性细胞因子、肿瘤代谢物释放，如VEGF、IOD 等。

研究发现，TIM3 上调与PD-1治疗获得性耐药有关，耐药患者TIM3 表达增加。耐药患者外周血中髓源抑制细胞（MDSC）比例显著升高，说明肿瘤抑制性免疫微环境中MDSC 增加与耐药有关。VEGF 通过抑制幼稚DC 细胞的NK-κB 激活可抑制DC 细胞的成熟，VEGF 还可促进抑制性免疫微环境形成，促进MDSC的存活和增殖，导致肿瘤局部形成抑制性免疫微环境。HLA 基因杂合性丢失伴有更高的突变负荷和新抗原，HLA 基因杂合性丢失肿瘤细胞TC/IC、PD-L1 表达更高，成为免疫治疗耐药的原因之一。

此外，耗竭性T 细胞表观遗传特征、组蛋白甲基转移酶（Ezh2）、肠道微生物等都可导致获得性耐药。肿瘤特异性T 细胞出现严重的T 细胞耗竭，表现为PD-1的高度表达，将对任何PD-1抑制剂治疗耐药。T 细胞耗竭标志物如TIM3、LAG3和CTLA-4的表达，在抗PD-1 治疗下可能促进T细胞耗竭。同样，在抗PD-1 治疗下，免疫抑制剂代谢物如IOD 或腺苷可以抑制T 细胞效应功能。PD-1、PD-L1 抑制剂能够逆转耗竭性T 细胞，恢复机体抗肿瘤免疫反应。单抗药物本身是一种抗原，具有免疫原性，免疫原性的重要体现是抗药物抗体（ADA），如果单抗药物被当成外来的抗原，ADA就会加速对单抗药物清除而使治疗失败。

肿瘤免疫治疗优势

王宝成教授以肺癌为例总结了肿瘤免疫治疗的优势。首先是治疗有效率大为提高，如放疗、化疗治疗晚期NSCLC的5年生存率不到5%，但使用PD-1、PD-L1 抗体免疫治疗，单药就可以使患者5年生存率达到16%，这是一个极大的进步。如单药Nivolumab 治疗晚期NSCLC 患 者，5年OS 达 到 了16%，而接受化疗的晚期NSCLC患者5年OS只有4.8%，CAR-T在血液系统肿瘤中的CR 率达到90%。2019年ASCO年会报道，KEYNOTE-001 试验中最早接受帕博利珠单治疗的肺癌患者其5年OS 达15.5%，其中接受一线免疫治疗的患者达到22.3%，如果患者的PD-L1 表达超过50%，5年OS高达29.6%。2019年WCLC年会报道了最新的CheckMate 017和CheckMate 057 联合分析的数据，接受纳武利尤单抗治疗的患者5年OS 达到13.4%，是接受化疗患者2.6% OS的5 倍，并且随访时间的延长未增加新的毒性或严重毒性发生率。

二是疗效时间长。尽管PD-1、PD-L1 免疫治疗存在耐药等问题，获益人群也只有20%～30%，并不一定比化疗、靶向治疗更高，但免疫治疗可以大幅度延长患者生存期并使获益人群大幅增加。传统放疗化疗获益人群约20%左右，而免疫治疗对于PD-L1 高表达或肿瘤突变负荷（TMB）高表达这两组人群都是属于可获益人群，相加超过50%。

三是维持时间比较长，肿瘤免疫治疗连续两年患者仍继续生存的话，停药后仍然可维持长时间获益，这是以往其他治疗所没有的。KEY-NOTE 001、KEY-NOTE 006、CA209-003 等研究均显示，ICIs治疗2年仍持续缓解的患者可以停药并维持获益，甚至终身获益。

四是放疗、化疗、抗血管靶向治疗、内分泌激素治疗与免疫治疗联合应用，都将进一步提高疗效。

王宝成教授认为，免疫治疗相较放疗、化疗、靶向治疗而言毒副反应相对比较轻，特别是三四级以上严重的毒副反应发生率不到10%。尽管如此，临床中还是有部分患者会出现比较严重的毒副反应，甚至是致死性的毒副反应，因此要高度重视肿瘤免疫治疗的毒副反应。这些毒副反应包括：一是毒性有时防不胜防，包括严重的神经毒性、肺毒性、心脏毒性和肝脏毒性；二是由于联合免疫治疗的普及，毒性发生的时间会提前，严重程度也会有一定升高；三是真实世界中毒性在中国人群中的发生率要高于临床试验报道，例如肺毒性；四是后线治疗方案的多样性增加了毒性的复杂性，例如PD-1 单抗和PD-L1 单抗序贯或联合使用可能增加毒性发生风险。

王宝成教授强调，肿瘤免疫治疗需要防止毒副反应的出现，尽早发现并控制毒副反应。首先要进行筛查，对患者身体情况进行评估，如果患者状况很差并伴随其它基础疾病，应警惕用药后可能发生比较严重的毒副反应。第二要进行检测，某些指标可以提示患者不适合免疫治疗或可能发生很严重的毒副反应，如肺癌EGFR 突变，ROS1突变，ALK 融合等。第三要进行观察，患者用药后要密切观察，及时发现毒副反应并果断采取相应控制措施，包括减量、停药、使用糖皮质激素等。第四要进行反馈记录，毒副反应需要全程管理，只有认真记录每一个治疗环节才能最大程度极早发现、治疗和预防毒副反应。国际和国内多个学术组织如ESMO、ASCO、NCCN等近年来相继发布了多个毒性管理的指南或共识，用于指导临床实践。

克服肿瘤免疫治疗耐药策略

王宝成教授说，肿瘤免疫治疗耐药不可避免，但可以通过多种策略来克服耐药。

一是发现和抑制耐药基因。研究发现，干扰素具有激活NK 细胞，激活肿瘤特异性T 细胞，增强抗原呈递功效，诱导T 细胞释放穿孔素、颗粒酶等杀伤肿瘤细胞等作用。ADAR1 基因可抑制干扰素作用，如将小鼠ADAR1 基因敲除后再进行免疫治疗，肿瘤几乎完全消失。将ADAR1 基因缺失的肿瘤细胞的β-2 微球蛋白编码基因—B2M 基因敲除，CD8+T 细胞无法识别肿瘤细胞，将这种肿瘤移植进小鼠体内，给小鼠注射肿瘤疫苗和PD-1 抑制剂。发现在没有CD8+T细胞识别的情况下，肿瘤中干扰素信号非常强烈，而且发生了明显的免疫反应。

克服肿瘤免疫治疗耐药的第二个策略是适当联合用药，包括与不同机理的免疫制剂、靶向药物、检查点激动剂、代谢调节剂、表型修饰剂等的联合使用，目前较常见的是免疫治疗与放疗或化疗联合。通过联合治疗有助避免耐药发生或逆转耐药，同时还可进行药物浓度测定及时发现耐药和采取应对措施。

三是开发免疫治疗新药。目前新靶点及组合呈爆发式增长，热度前10位的特异性免疫治疗靶点包括CD-19、PD-1，PD-L1、HER2等，其中CD-19 热度超过PD-1。全球正在进行的新药研究达到3876种，5166个临床试验，涉及468个靶点，像LAG-3、TIM-3 等新的免疫检查点抑制剂也都在临床验证当中，相信将不断有更好的、毒副反应更小的免疫制剂问世。

此外，克服肿瘤免疫治疗耐药还需要寻找免疫治疗优势人群，精准用药。通过生物标记物检测可筛选出免疫治疗的敏感人群和非优势人群，对于敏感人群要按照敏感程度分级，从而决定是单独免疫治疗还是联合治疗。通过适当测定药物浓度及时发现耐药，采取有效措施逆转耐药。免疫治疗出现2 级以上毒副反应时需使用糖皮质激素治疗，而糖皮质激素属于免疫抑制剂，其应用可能会很大程度上促进耐药发生，因此激素使用一定要把握好适应证、时机和用量。肿瘤患者合并感染很常见，如果长时间大剂量使用广谱抗菌素将会影响肠道菌群，从而影响免疫治疗效果。

王宝成教授最后说，单药治疗耐药成为肿瘤免疫治疗面临的重要挑战之一，肿瘤免疫治疗的耐药大多表现为原发性或适应性耐药，但也有部分患者发生获得性耐药，耐药机制非常复杂。耐药不可避免但耐药并不可怕，通过抑制耐药基因，联合治疗，开发新型免疫治疗药物等策略将有助延缓耐药甚至逆转耐药。