超声刀结合皮桥横向转移治疗环状混合痔的效果

刘奕武

广东省普宁市人民医院胃肠外科，广东普宁 515300

痔是一种常见的肛肠科疾病，发病率高，目前已占直肠肛门疾病的80%以上[1-2]。混合痔是发生于肛门同一方位齿状线上下，静脉曲张形成团块，且无明显分界、内外相连的特殊痔，当混合痔梅花状环绕肛管一周即为环状混合痔。临床上治疗环状混合痔的手段以手术为主，可供选择的术式多，但各有特点，临床上手术的重点是如何完整的维持肛门的解剖形态及保护肛门的功能，同时对痔核的去除需彻底，尽可能降低术后疼痛、肛周水肿、排尿障碍、肛管狭窄等并发症的发生[3]。传统的外剥内扎术术中难以把握，且术后常存在皮赘残留、切除不彻底等并发症；而超声刀可充分剥离曲张的痔核，术中尽可能保留肛门的正常解剖形态，再结合皮桥横向转移，能减少皮赘残留。为证实该观点，本研究旨在比较超声刀加皮桥横向转移及传统外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月〜2019年2月环状混合痔患者90例，按照随机数字表法分为对照组（45例）和治疗组（45例）。对照组中，男30例，女15例；平均年龄（53.72±6.31）岁；平均病程（2.72±0.65）月。观察组中，男31例，女14例；平均年龄（53.65±6.34）岁；平均病程（2.67±0.59）月。纳入标准：①符合环状混合痔诊断标准[4]；②年龄>18岁；③同意手术，并愿意参与本研究；④能积极配合各项治疗。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并严重心脑血管疾病；③严重肝肾功能障碍；④存在手术禁忌证；⑤合并精神疾病，不能配合。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合临床试验伦理准则，且获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均完善术前准备。对照组行传统外剥内扎术。完善术前麻醉后，患者摆好膀胱截石位，消毒铺单，扩肛充分暴露痔核，在肛缘与痔核周围做垂直的“V”字切口，将剥离的外痔静脉丛及其内痔基底部用弯钳钳夹，在内痔基底部中心点用7 号线做“8”字结扎，再将游离痔组织剪除，整洁皮缘止血，充分引流，术毕。观察组行超声刀结合皮桥横向转移术：成功麻醉后，患者摆好膀胱截石位，消毒铺单，扩肛充分暴露痔核，适当向外牵拉痔核，明确痔核间分界线，在切除痔核及所需保留的黏膜桥、皮桥的界限尽可能采用3〜5 段分界线。利用超声刀沿齿状线做“V”字切口，将内外痔下痔核及静脉丛充分剥离至内核顶端，再将已剥离的内外痔凝切至肛管，呈现八字形创面。其他位置的痔同法处理。针对较大痔核可做为2个分开处理，使两切口间黏膜桥≥5 mm，同时保留8〜10 mm的皮桥。存在肛门括约肌紧张时，可在截石位5〜7 点将内括约肌切断，以减轻术后肛周水肿及肛门狭窄。将皮桥横向拉平直至将外痔剥离的创面完全覆盖，再将冗长皮桥拉平使相邻的皮桥对合整齐，使皮桥张力适中，将冗余皮肤剪除，使皮桥缝合平整。在切除相邻皮桥下组织较多的部位，应将皮桥拉平并于外括约肌表明固定，皮桥间充分引流，术毕。两组患者术毕消毒，缝合切口，切口引流，纱布保护切口。术后2〜3 d 内流质饮食，待排便后进普食，术前、术后2 d 预防性抗感染治疗，每日中药洗浴，5〜7 d 后拆线，每日进行切口换药，直至痊愈。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：比较两组患者的临床疗效；记录两组患者手术时间、术中出血量及术后愈合时间；观察并记录术后肛管狭窄、疼痛、肛周水肿、排尿障碍及外痔皮赘的发生情况。疗效判断标准[4]：便血、脱出等临床症状消失，痔消失或显著缩小，即治愈；便血、脱出等症状显著改善，痔缩小，即好转；症状、体征与痔均无明显改善，即无效。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术相关指标的比较

两组患者手术时间比较，差别无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量少于对照组，术后愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后愈合时间（d）对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值35.12±3.12 34.89±3.04 0.308 0.380 42.12±3.12 10.16±2.18 48.962 0.000 21.45±3.01 16.15±1.96 8.604 0.000

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

观察组术后肛管狭窄、术后疼痛、肛周水肿、排尿障碍、外痔皮赘的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

环状混合痔是最为复杂、严重的混合痔，由于其病变范围大、肛门衬垫下移明显、肛周组织松弛易断裂，故明显增加手术难度。环状混合痔手术对术者的操作水平及经验要求极高，术中若切除过度易导致直肠黏膜外翻、肛周皮肤缺损，术后甚至可伴有肛管狭窄[5-9]；术中若切除过少可能导致痔核残留，不能彻底治愈。因此怎样选择一种既有效又能保护肛管解剖结构、维持肛门功能的术式尤为重要。近年来，超声刀结合皮桥横向转移术治疗环状混合痔取得较好的疗效，但其结论有待进一步证实[10-11]。本研究发现超声刀结合皮桥横向转移治疗环状混合痔效果肯定，且能促进术后恢复、降低术后并发症的发生。

本研究结果显示，观察组患者的总有效率为100.00%，高于对照组患者的88.89%（P<0.05），提示超声刀结合皮桥横向转移术治疗患者混合痔效果更好。传统外剥内扎术针对较大的痔体组织时，往往对痔体组织切除不彻底，部分病患导致炎性外痔，甚至需要再次手术，因此其总有效率较低。本研究结果也显示，两组患者接受不同手术方式治疗，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于对照组，术后愈合时间短于对照组（P<0.05）。传统外剥内扎术术中切口较大，组织损伤较大，导致出血量大、创面愈合时间长，而超声刀因高频超声震荡，组织内水被汽化且在凝固后被切开，能使小血管瞬间止血[12-13]，因此术中出血量小。由于术中使用超声刀能避免术中烟雾的产生及组织烧焦，术野清晰，术中最大地避免组织的损伤，有利于术后创面的愈合。本研究结果亦显示，比较术后肛管狭窄、术后疼痛、肛周水肿、排尿障碍、外痔皮赘等并发症发生情况，观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。传统外剥内扎术受限于术中切口数，导致痔体组织切除不彻底，术后皮赘残留率高；若术中为尽可能完全切除痔体，可能出现皮桥保留不足，导致肛管弹性下降，增加肛管狭窄的发生；由于其术后切口大、疼痛严重，组织损伤较大，极易诱发肛周水肿。而超声刀加皮桥横向转移术能较大的痔核分开切除、且其术野清晰，尽可能地减小手术创面、避免组织损伤，因此，能有效避免术后疼痛、减轻肛周组织水肿[14]。其在术中尽可能保留肛管的正常生理结构及功能，当存在肛门括约肌紧张时，术中果断地切断内括约肌，能有效避免肛管狭窄。术中较传统传统外剥内扎术对痔体切除较彻底，且能将冗长皮桥拉平使相邻的皮桥对合整齐，使皮桥张力适中，将冗余皮肤剪除，使皮桥缝合平整，能避免患者术后异物感，解除患者排尿障碍，亦降低术后外痔皮赘的发生[11，15]。

综上所述，超声刀结合皮桥横向转移治疗环状混合痔效果肯定，且能促进术后恢复、降低术后并发症的发生，临床上值得应用。