不同内固定方式在多发肋骨骨折患者中的应用效果比较

梁 磊 王泽学

沈阳医学院附属中心医院胸外科，辽宁沈阳 110000

多发肋骨骨折是指机体在遭受外部作用下发生的多根（≥3根）肋骨骨折。正常情况下，在肋骨的支撑作用下，使得机体维持健康的胸廓形态，在发生多发肋骨骨折后，胸廓形态改变，在原有的剧烈骨折疼痛基础上，引起患者的呼吸困难、血气胸等，增加患者的救治难度[1]。临床普遍认为，多发肋骨骨折应该采取内固定手术治疗，以防止胸壁、胸廓的软化[2]。目前临床常用的内固定材料有可吸收金属材料（如可吸收肋骨钉）及不可吸收金属材料（如克氏针、钢丝、爪形肋骨接骨板、镍钛环抱式接骨器、肋骨锁定钛板等），其中镍钛环抱式接骨器是多发肋骨骨折的典型固定材料，肋骨锁定钛板是近年来推广应用的新型材料。有学者认为[3]，镍钛环抱式接骨器治疗多发肋骨骨折的效果是可以肯定的，但是就伤口长度、手术用时、术中出血量、术后疼痛等指标的控制能力而言，效果均不如预成型肋骨锁定钛板，并认可预成型肋骨锁定钛板内固定的作用。本研究选取我院收治的200例多发肋骨骨折患者作为研究对象，旨在探讨不同内固定方式对多发肋骨骨折患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月〜2019年2月我院收治的200例多发肋骨骨折患者作为研究对象，根据分段随机化原则将其分为观察组与对照组，每组各100例。观察组中，男68例，女32例；年龄20〜64岁，平均（40.01±3.25）岁；骨折肋骨数量3〜9根，平均（5.00±1.02）根；受伤原因：高处坠落伤20例，撞击伤11例，交通事故10例，其他59例。对照组中，男65例，女35例；年龄19〜65岁，平均（41.00±3.03）岁；骨折肋骨数量3〜10根，平均（5.13±1.00）根；受伤原因：高处坠落伤21例，撞击伤15例，交通事故11例，其他53例。两组患者的性别、年龄、骨折肋骨数量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①经CT 确诊肋骨骨折根数≥3根；②均有明显的骨折胸痛；③均接受内固定手术治疗；④患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有血管、神经损伤；②有肋骨骨折病史；③有认知障碍、精神疾病等；④伴心、肺功能不全。

1.2 方法

所有患者均完成相关的术前检查，明确骨折肋骨情况。对照组患者给予镍钛环抱式接骨器内固定。患者取俯卧位，麻醉后，依据胸部CT 结果标志骨折位置，设计手术切口；逐层分离肌肉、筋膜，显露骨折断端，清除断端骨渣及骨折端的软组织；进行镍钛环抱式接骨器的选择，并置于无菌生理盐水（温度0〜5℃）中浸泡5 min，将固定器围绕骨折部位放置；用持骨钳持续加压，同时注意观察临近肋骨表面情况；施压完成后，以无菌生理盐水（温度为45℃）进行均匀湿敷，观察镍钛环抱式接骨器形状恢复程度，以环抱骨折部位为准[4-5]。

观察组患者则给予肋骨锁定钛板内固定。准备强生公司生产的肋骨内固定系统，保证外包装完整，经过可靠的消毒处理；患者全身麻醉后，依据骨折位置选择恰当的切口，如腋下、脊柱旁、肋间等，并恰当地设计切口长度；在做手术切口时，避免切断肌肉，对胸壁间肌肉间隙进行逐层分离，直至肋骨骨折部位；对骨折端进行清理，解除骨质残端对周围脏器、肋间血管、神经的威胁，清除骨渣，骨折端复位；根据患者骨折肋骨左右位置、排序，进行钛板的选择；评估患者骨折肋骨的弯度、曲度，将钛制肋骨板以三维塑形器进行精准塑形，塑形后的钛板完全贴附于肋骨骨折位置，用压板钳进行固定；以动力系统（限深骨钻等）在肋骨表面钻孔，自锁钛钉在孔洞处拧紧、固定[6]。两组患者在完成骨折固定后，均在胸壁肌肉间放置引流管，术后均接受统一的术后护理及康复指导。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前及治疗后24、48 h的视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况。用VAS 对患者的疼痛程度进行评估，以10 分为满分，分数越高，患者疼痛越严重。并发症主要包括植入物移位、植入物断裂、胸腔积液等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后24、48 h VAS评分的比较

治疗前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24、48 h，两组患者的VAS评分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术中出血量、术后住院时间的比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义（表2）。

表1 两组患者治疗前及治疗后24、48 h VAS评分的比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前及治疗后24、48 h VAS评分的比较（分，±s）

组别例数 治疗前 治疗后24h 治疗后48 h t 治疗后24h与P 治疗后24h 与治疗前比较值治疗前比较值观察组对照组t值P值100 100 7.36±1.01 7.40±1.12 0.265 0.791 5.20±0.63 6.05±0.58 9.926 0.000 3.72±0.41 4.32±0.45 9.856 0.000 18.145 10.704 0.000 0.000 t 治疗后48 h 与治疗前比较值33.393 25.517 P 治疗后48 h 与治疗前比较值0.000 0.000

表2 两组患者术中出血量、术后住院时间的比较（±s）

表2 两组患者术中出血量、术后住院时间的比较（±s）

组别例数 术中出血量（ml）术后住院时间（d）观察组对照组t值P值100 100 32.36±8.69 78.94±7.61 40.325 0.000 13.74±3.25 14.02±3.10 0.623 0.534

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

多发肋骨骨折后通常需要进行骨折肋骨的固定，以缓解胸痛症状，控制并发症发生风险。临床多发肋骨骨折固定方法较多，包括外固定（厚敷料固定包扎等）、手术内固定等，其中外固定虽然能达到一定的效果，但是骨折愈合时间长，相关并发症较多，胸廓相关功能恢复较慢。内固定直接通过手术解决骨折端异位问题，针对性固定效果好，利于患者术后进行早期的康复运动，因此更为常用[7]。内固定的材料选择关系着内固定手术的质量，材料评价内容包括生物相容性、抗腐蚀性等。目前，临床常用的多发肋骨骨折内固定术材料有钢丝、钢板、螺钉、髓内钉、环抱式接骨器、肋骨锁定钛板等。肋骨内固定材料大致可分为化学合成类及金属制品类。前者典型代表材料为可吸收髓内钉，最大优点在于材料可自行吸收，免除了取出固定物的二次手术，缺点在于可吸收髓内钉对骨折端的固定效果较差，对于多发肋骨骨折内固定效果更不佳。后者顾名思义为各种金属制成的材料，均是通过外科手术暴露骨折端后，对金属材料进行收紧，以固定、捆绑等形式完成骨折部位的固定，优点在于手术过程简单，固定效果可靠，缺点在于术中有损伤骨皮质血运的风险，对周围神经可造成误伤，引起慢性胸痛，因肋骨是有弯曲度的，金属材料难以完全贴合肋骨，并发症较多[8-9]。

多发肋骨骨折的处理方法较多，但是随着人们对于生活质量的要求提高，势必需要选择一种既能有效地进行肋骨内固定，又能最大程度上控制术后疼痛及并发症发生的内固定方式。随着医疗技术及相关产业的发展，纯钛爪形肋骨接骨板、可吸收骨内固定系统、环抱器接骨器、肋骨锁定钛板（预成型）等改良后的新型材料越来越多地应用于临床，因材料特性不同，对于多发肋骨骨折的作用效果不一[10]。环抱器是既往较常应用的内固定材料，对设置好的形状有较强的记忆能力，抗腐蚀能力强，不易被电解，与机体的生物相容性佳，能安全地进行人体植入，在骨折端进行解剖结构的复位。本研究对照组患者应用的环抱接骨器为镍钛环抱式接骨器，该材料的生物学性能得到临床诸多专家的证明[11]，镍钛的弹性模量约为不锈钢的1/4，其抗扭弯能力强，能减轻作用部位的应力遮挡，保证了骨皮质的血供，促进骨折端的稳定性康复。镍钛环抱式接骨器的环抱臂对骨折端的碎骨块有持续加压效果，能将固定碎骨片进行复位环抱，利于骨痂的形成。但是在实际操作中可引起血管、肋骨上下缘神经、骨膜等的损伤，术中出血风险较大，且环抱器对肋骨的紧缩作用可引起胸壁局部麻木及疼痛，还需要采取二次手术将环抱器取出，进一步增加了患者的手术创伤。镍钛环抱式接骨器临床应用逐渐减少的另一重要原因在于该类材料价格昂贵，部分患者难以承担[12]。

在2018年11月上海举行的中国首届肋骨骨折高峰论坛中，提出了多发肋骨骨折患者疼痛程度与肺功能之间的关系，认为当VAS评分在5〜6 分时，患者的肺功能下降更为明显，因此积极控制疼痛程度是必要的[13]。近年来，肋骨内固定系统逐渐被各大医院所接受，“材料包” 内包含着高质量的钛制肋骨锁定板、自锁定钛钉、髓内板等，均经过阳极氧化处理，该材料的生物相容性毋庸置疑，对各位置的骨折肋骨均能进行良好的内固定。手术可通过微创方式进行，进一步减轻了患者的手术创伤。在放置钛板过程中，无需进行肋间神经、血管的剥离，极大地减轻了因牵拉神经引起的术后不适，避免了肋间神经痛，且不需要二次手术取出植入物[14]。

本研究结果显示，两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示了肋骨锁定钛板内固定与镍钛环抱式接骨器均能有效地进行骨折端内固定，使得患者术后能够尽快接受相应的康复指导，顺利出院。但观察组患者的术中出血量少于对照组（P<0.05），提示镍钛环抱式接骨器植入中有较大概率造成血管损伤，引起术中出血增多，不利于患者的预后。在术后的疼痛程度分析中，两组患者后24、48 h的VAS评分均低于本组治疗前（P<0.05），提示对肋骨多发性骨折患者可采用手术内固定进行干预，以矫正骨折端的异常结构，恢复骨折创面的正常生物学环境，为骨痂的形成提供良好条件，并避免了骨折端对周围组织、血管、神经等的损害，缓解患者疼痛。本研究结果显示，观察组患者治疗后24、48 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），提示肋骨锁定钛板内固定较镍钛环抱式接骨器内固定对骨折端的稳定效果更好，钛板仅牢靠的贴附于肋骨上，对肋骨并未形成紧压环抱力，符合机体的生理解剖，减轻了患者术后因早期活动引起的骨折疼痛[15]，对被肩胛骨覆盖的骨折肋骨及脊柱旁肋骨均能有效贴合，以桥式连接方式将胸骨并软肋骨骨折进行有效固定，而镍钛环抱式接骨器在以上部位的内固定中仍有一定局限，限制了内固定效果，不利于疼痛的控制[16]。在治疗安全性方面，肋骨锁定钛板内固定实施过程中，对患者胸腔内创伤较小，骨折端的有效吻合及固定，降低了对胸腔内脏器的损伤，观察组并发症总发生率低于对照组（P>0.05）。

综上所述，相较镍钛环抱式接骨器内固定，肋骨锁定钛板内固定应用于多发肋骨骨折患者中，能明显缓解患者疼痛、减少术中出血量、缩短住院时间、降低术后并发症发生率，值得临床应用推广。