微创腹腔镜与传统开腹肝切除术治疗肝癌的效果比较

黄学楷

江西省赣州市第五人民医院肝胆外科，江西赣州 341000

肝癌是我国较为常见的消化道恶性肿瘤。据WHO统计，全球每年新发病例约一半在中国大陆，而且80%～90%的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染[1-2]。统计数据显示，2015年全国肝细胞癌发病人数为46.6 万例，因肝细胞癌死亡的病例数高达42.2 万例，经综合治疗的5年存活率仅为10.2%[3-4]。因此，提高肝癌患者的临床治疗效果，是临床医护人员面临的一项挑战。近年来，随着医疗水平的不断进步，尽管各种新的治疗方式不断出现，但手术切除仍是治疗肝癌的最有效和首选手段[5-6]。本研究选取我院肝胆外科收治的具有手术指征的50例肝癌患者作为研究对象，分组通过不同的手术方式进行治疗，旨在比较微创腹腔镜手术和传统开腹肝切除术两种手术方式治疗肝癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月3日〜2018年3月3日我院收治的50例具备手术指征的肝癌患者作为研究对象，根据患者意愿将其分为实验组与对照组，每组各25例。两组患者均有不同程度的纳差、厌油、消瘦、黄疸、腹胀、乏力等临床表现，肝功能分级为Child-Pugh A级。对照组中，男16例，女9例；年龄47〜74岁，平均（56.73±3.52）岁；平均体重（57.45±5.86）kg；肿瘤直径1.3〜4.3 cm，平均（2.7±1.2）cm。实验组中，男17例，女8例；年龄45〜78岁，平均（58.55±3.93）岁；平均体重（55.39±5.34）kg；肿瘤直径1.4〜4.8 cm，平均（2.5±1.4）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合卫生部2011年《原发性肝癌诊疗指南》中的诊断标准[7]，经病理学检查确诊者；②具备手术切除指征者；③患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①伴有严重肝硬化或伴黄疸、腹水者；②门静脉主干有癌栓形成者；③肿瘤较大切除后胰肝不足以代偿者；④肿瘤有远处转移者；⑤有心肺肾等重要脏器损害，无法耐受手术或不能进行手术者；⑥合并有其他肿瘤者；⑦有精神疾患无法配合治疗者。

1.3 方法

对照组患者采用传统全身麻醉下行开腹手术进行肝脏局部或半叶切除。

实验组患者采用全身麻醉下微创腹腔镜手术进行肝脏局部或半叶切除[8-9]，具体如下。①患者仰卧位,充分暴露手术视野，麻醉满意后行局部皮肤消毒。②建立人工气腹,在脐下1 cm 处开1个观察孔，依据切除部位选择位置开2个操作孔。③游离肝脏:先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。若病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。若病灶位于肝脏第6 段，需离断肝肾韧带、右只角韧带及部分右冠状韧带。④离断肝实质：距病灶边缘1〜2 cm 标出肝切除线，由前向后，由浅入深采用超声刀等断肝器械离断肝实质，遇直径>3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。⑤处理肝断面：肝断面彻底止血，渗血可所氩气刀或双极电凝止血，活动性出血采用3-0〜4-0 无损伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。⑥取标本送病理学检查。⑦完成手术后关闭观察孔和操作孔。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术恢复情况（术后疼痛评分[10-11]、进食时间、引流管留置时间及平均住院时间）、治疗前后血清学指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、降钙素原（PCT）、清蛋白（ALB）]的变化以及术后随访1年内的生存率、复发率和转移率等情况。

术后疼痛评分采用数字评估量表（NRS）进行评价，疼痛评分范围0〜10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，得分越高表明疼痛程度越重。患者依据自身疼痛程度进行评分，其中0〜3 分属于轻度疼痛，4〜7分属于中度疼痛，8〜10 分属于重度疼痛[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的转化为正态分布，再行统计学分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后恢复情况的比较

实验组患者的NRS 评分低于对照组，进食时间、引流管留置时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者手术时间及术中出血量的比较（±s）

表1 两组患者手术时间及术中出血量的比较（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（ml）实验组对照组t值P值25 25 116.43±10.36 120.17±12.47 0.870>0.05 120.00±20.47 200.00±18.24 15.730<0.05

表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s）

组别例数 NRS 评分（分）进食时间（h）引流管留置时间（d）住院时间（d）实验组对照组t值P值25 25 3.57±1.70 5.65±1.40 5.130<0.05 42.77±5.72 71.56±6.72 10.420<0.05 5.43±2.20 10.12±2.70 11.630<0.05 8.72±2.90 15.23±3.40 9.760＜0.05

2.3 两组患者治疗前后血清学指标的比较

两组患者治疗前的ALT、PCT、AST 及ALB 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的ALT、AST、PCT 水平均高于治疗前，ALB 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后的ALT、PCT、AST 水平均低于对照组，ALB 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患者随访1年内生存率、复发率及转移率的比较

随访1年，两组患者的生存率、复发率、转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表3 两组患者治疗前后血清学指标的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后血清学指标的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P<0.05

组别例数 ALT（U/L）治疗前 治疗后PCT（μg/L）治疗前 治疗后AST（U/L）治疗前 治疗后实验组对照组t值P值25 25 48.59±1.93 48.84±5.45 2.058>0.05 219.48±15.27*380.26±21.13*17.910<0.05 3.86±1.47 3.79±1.82 1.097>0.05 6.72±1.39*9.98±1.25*12.230<0.05 49.59±12.93 50.84±12.45 1.450>0.05 319.48±16.27*375.26±18.13*16.750<0.05 ALB（g/L）治疗前 治疗后38.86±3.47 39.79±3.82 0.930>0.05 26.72±3.39*18.98±3.25*14.790<0.05

表4 两组患者随访1年内生存率、复发率及转移率的比较[n（%）]

3 讨论

肝癌的具体病因并不是非常清楚，但是在我国，多数的肝癌患者是在有肝脏疾病基础上发生的，最主要和乙型肝炎相关[13-14]。我国作为肝炎大国，每年罹患肝癌的患者日趋增多，因此，选择有效的治疗方式，尽可能延长患者生存期尤为重要。

目前，对于肝癌的治疗，早期肝癌首选手术切除及肝脏移植，但肝脏移植手术风险大，禁忌证多，且肝源匮乏，临床应用相对较少。因此，在临床治疗过程中，多采用手术切除的方式进行治疗。腹腔镜肝癌切除术能够精确显示定位病灶与周围组织的关系。相关研究显示，腹腔镜下肝癌切除术和传统开腹肝癌切除术均可达到良好的治疗效果，但腹腔镜下行肝癌切除术对患者术中及术后的影响明显低于开腹手术[15]。本研究结果也显示，两组患者的手术时间及术后随访1年内的生存率、复发率和转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。实验组患者的进食时间、引流管留置时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后的ALT、AST、PCT 水平均高于治疗前，ALB 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者治疗后的ALT、AST、PCT水平低于对照组，ALB 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示微创腹腔镜手术的治疗效果优于传统开腹肝切除术。

综上所述，具有手术指征的肝癌患者采用微创腹腔镜手术进行肝切除，其效果显著，术中出血量较少，术后恢复更好，值得在临床推广应用。