原发性闭角型青光眼小梁切除术后继发恶性青光眼的危险因素考察

王雪林 常嘉泰 苏文华 何良飞

江西医学高等专科学校第一附属医院眼科，江西上饶 334000

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是指在无眼部继发性因素的情况下，患者周边部虹膜机械性堵塞前房角，进一步导致房水外流受阻而引起眼压增高的一类青光眼，是临床常见的青光眼类型[1]。针对其发病机制、病理特点，目前临床上治疗PACG的原则是以手术治疗为主，在明确诊断后应尽早给予手术治疗，而急性发作期患者则先用药物开放房角，降低眼内压，待炎症反应消退以后再给予手术[2]。恶性青光眼，又称为睫状环阻滞性闭角型青光眼，其定义是指任何原因导致的房水向前排出受阻，被迫逆流进入玻璃体腔内，并进一步导致患者前房变浅甚至消失、眼压升高[3]。为探寻有效的治疗方法，确保手术效果，本研究旨在探讨PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的危险因素，并制定相应的护理对策，以降低PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月〜2018年12月在我院眼科治疗的140例（120例患眼）PACG 患者的临床资料，根据是否继发恶性青光眼，将其分为观察组（继发恶性青光眼，60例，60只患眼）与对照组（未继发恶性青光眼，80例，60只患眼）。对照组中，男43例，女37例；年龄55〜66岁，平均（58.56±3.43）岁。观察组中，男36例，女24例；年龄55〜69岁，平均（65.65±3.23）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入组患者的临床资料均完整。本研究已获取我院医学伦理委员会审核通过，入组患者及家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《我国原发性闭角型青光眼诊断和治疗专家共识（2014年）》[4]的诊断标准；②符合单纯性小梁切除术的治疗适应证；③患者无明显的白内障；④A 超结果显示晶体厚度<5 mm。

排除标准：①继发性闭角型青光眼患者；②其他相关眼病如开角型青光眼、外伤等导致的恶性青光眼患者；③合并可以影响小梁切除术疗效的眼部疾病，包括糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、葡萄膜炎、眼外伤等；④有小梁切除术治疗禁忌证的患者，如患眼合并结膜筋膜有严重瘢痕粘连，导致分离困难；⑤随访丢失的患者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有入组患者均行小梁切除术，具体措施如下。①术前给予患者局部或全身治疗等，经局部治疗将眼压降至30 mmHg 以下，再在术前局部滴加盐酸左氧氟沙星眼液（北京朋来制药有限公司，国药准字H20050573，生产批号20170502），必要时给予急性PACG 患者滴加妥布霉素地塞米松眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20040233，生产批号20170408）。值得注意的是，当眼压达不到30 mmHg以下时给予患者全身治疗，在术前30 min 给予患者20%甘露醇注射液（江苏金塔药业有限公司，国药准字H20043761，生产批号20170301）125 ml 静滴。②患眼小梁切除术治疗，给予患眼常规表面麻醉、球后麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，使巩膜面充分暴露，烧灼止血。做以角膜缘为基底的大小厚度均适宜的巩膜瓣，分离到透明角缘内1 mm。用15°穿刺刀在3 点处做透明角膜前房穿刺口，将部分房水缓慢的放出。切除大小适宜的小梁组织以及1/3周边虹膜，使虹膜得到恢复。用10-0 丝线对位缝合巩膜瓣两角，再对结膜瓣对位水密缝合。术后均给予患者手术部位抗生素眼膏包眼，局部消炎抗菌。

1.3.2 调查方法 制作一般情况调查表，详细调查并记录患者一般人口学资料，同时检测并记录其各实验室指标水平，包括性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入水平、眼轴长度、晶状体厚度、前房深度、术前眼压、合并高血压、糖尿病、冠心病及房角结构。其中术前眼压利用眼压计（NIDEK-NT530 全自动非接触眼压计）测量，术前经过临床治疗后，眼压持续≥30 mmHg 为术前持续高眼压；术前眼压<30 mmHg 为高眼压缓解。眼轴长度、晶状体厚度、前房深度均使用A/B型超声仪测量；晶状体相对位置测定采用Lowe 系数表示，Lowe 系数=（前房深度+1/2 晶体厚度）/眼轴长度；房角关闭情况测定采用Ocular 反射式房角镜。将上述一般资料使用单因素分析，将可能影响PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼相关因素筛选出来，再将单因素所得结果纳入Logistic 回归模型进行多因素分析，最终筛选出影响PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的独立危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的单因素分析

两组患者的性别、文化程度、家庭人均月收入、合并高血压、糖尿病、冠心病比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者的年龄、眼轴长度、晶状体厚度、术前眼压、前房深度、房角结构比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的单因素分析[n（%）]

2.2 PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的多因素Logistic 回归分析

Logistic 回归分析结果显示，年龄≤60岁、眼轴长度<22 mm、术前眼压高、房角完全关闭、晶状体厚度<4.5 mm 及前房深度<2 mm 均是PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的危险因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

表2 PACG 小梁切除术后继发恶性青光眼的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

目前临床上恶性青光眼多发于PACG 手术治疗后，一旦患者术后继发恶性青光眼，此时局部应用缩瞳剂难以取得理想疗效，甚至还可以加重病情，且传统抗青光眼手术同样疗效不甚理想甚至促使病情恶化[5-6]。由此可见，恶性青光眼的治疗难度大，患者随时有失明的危险。

值得注意的是，不管是哪种治疗方案，PACG 患者在术后均可能发生恶性青光眼这一严重并发症，尽管其发生率仅为2%〜4%，但是由于其临床表现特殊、发病机制尚未明确、不容易诊断与诊疗，因此临床治疗难度大，往往给患者带来严重后果[7-9]。本研究结果显示，PACG术后继发恶性青光眼的独立危险因素为年龄、术前眼压、房角结构、眼轴长度、晶状体厚度及前房深度。分析其主要原因为，年龄较轻者恶性青光眼的发生率较高，可能因素为年龄轻者，机体新陈代谢增快，小梁切除术后炎症反应更大，睫状体水肿更严重进而导致睫状环阻滞，炎性介质导致睫状体与晶状体之间形成渗出膜，导致防水向前方流动受到阻碍，继而出现逆流现象，最终导致恶性青光眼，对此，年龄较轻患者小梁切除术后应积极抗炎、抗感染治疗有效减轻睫状体水肿程度[10-11]。PACG的常见现象为房角完全关闭，导致防水前路引流受阻，防水逆流，进入玻璃体腔，导致恶性青光眼，手术操作过程中虹膜周切后，使前后房得到沟通，瞳孔不再受到阻滞，对于房角关闭不全者，房水能够正常流通；因此，对于重建房水通道困难者，术中可将玻璃体联合晶状体切除，部分患者可直接采取广泛切除虹膜，缓解临床症状[12-13]。术前持续眼压高患者，眼内压增高会导致患者眼内组织出现不可逆性伤害，伴随眼压持续升高，视功能的损害程度将会大幅度上升，若在眼内压较高的情况想进行手术治疗，将直接增加术后眼底出血的风险，更容易导致患者发生恶性青光眼；因此，术前应有效控制眼内压，掌握最佳的手术时机，对于眼内压给予治疗措施后仍难以下降者。必要时，行前房穿刺，通过释放少量房水，使眼内压缓慢下降；晶状体的位置与眼轴长度密切相关，当组织间位置发生改变时或术中放房水时，对于晶状体较小者，其移动的位置相对较大，运动较难缓冲，术后经睫状环向前脱位的危险较大，进而发生恶性青光眼的风险较高[14-16]。

综上所述，患者的年龄、术前眼压、房角结构等因素均会增加PACG 患者发生恶性青光眼的风险，对于该类危险因素的患者，术前应积极对症治疗，积极实施降眼压治疗，针对合并高血压、糖尿病患者，应给予降糖、降血压治疗等，避免PACG 患者小梁切除术后发生恶性青光眼，进一步改善患者的预后。