不同插管方法引导双腔支气管导管在预测困难气道患者胸外科手术麻醉插管中的应用效果

于品仙 林丽娟 王 竹

广东省湛江中心人民医院麻醉科，广东湛江 524045

随着胸外科微创手术的普及与推广，为了更好地方便手术操作和提供最佳的手术操作空间，目前单肺隔离和单肺通气是胸外科手术中最重要的麻醉手段，而较好完成肺隔离最常用的装置是双腔支气管导管（double lumen endobronchial tube，DLT），DLT 放置是胸部手术需要肺隔离的金标准[1]。但由于DLT的固有形状、造型、管径大和用于DLT 放置的刚性探针，在插管过程中可能会出现危及生命的气管支气管破裂的并发症，其比传统的气管插管所面临的风险更大更复杂，特别是在困难气道插管中的应用管理方面。DLT 插管涉及三个步骤[2]：①喉部暴露；②将管输送到声门中；③将管推进到适当的主支气管中。肺隔离对于几乎所有胸外科手术都是必不可少的，实现肺隔离最重要的一步是准确定位肺隔离装置，然而DLT 通过盲插的最佳定位成功率较低[1]，而且喉咙疼痛和声音嘶哑等气管插管后常见的术后并发症发生率较高[3]。因此，探讨一种安全有效的DLT 放置方法很有必要，对提高手术安全性和促进患者术后快速康复有着至关重要的意义。本研究通过分析比较不同插管方法引导DLT 在预测困难气道患者胸外科手术麻醉插管中的应用效果，旨在为胸外科手术前评估为困难气道的患者选择一种更好的插管方法，从而快速安全地完成单肺隔离及DLT的精准定位，保证单肺通气的质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月〜2018年12月在我院行胸外科手术麻醉前预测评估为困难气道的69例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A组（23例）、B组（23例）和C组（23例）。本研究已获得我院医学伦理学会批准及认可，所有患者均签定知情同意书。A组中，年龄43〜77岁，平均（60.43±8.05）岁；男10例，女13例；ASA Ⅰ级10例，ASA Ⅱ级13例；Mallampati Ⅲ级9例，Mallampati Ⅳ级14例。B组中，年龄42〜76岁，平均（60.56±8.41）岁；男9例，女14例；ASAⅠ级11例，ASA Ⅱ级12例；Mallampati Ⅲ级11例，Mallampati Ⅳ级12例。C组中，年龄40〜79岁，平均（60.60±8.75）岁；男11例，女12例；ASA Ⅰ级12例，ASA Ⅱ级11例；Mallampati Ⅲ级10例，MallampatiⅣ级13例。三组患者的年龄、性别、ASA 分级及Mallampati 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①三组患者均由同一经验丰富的麻醉医师完成插管操作；②麻醉ASA 分级为Ⅰ〜Ⅱ级；③气道困难程度的Mallampati 分级为Ⅲ〜Ⅳ级。

1.1.2 排除标准 ①伴有其他重大疾病，如严重凝血功能障碍、心肌梗死和脑梗死等；②口腔肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉弓肿瘤或颈部肿瘤；③气道结构异常；④气道狭窄或气道肿瘤等；⑤张口度<3 cm。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备及麻醉诱导 患者入室后建立静脉通道，输注复方氯化钠溶液，常规监测患者的无创血压、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数（BIS）等。麻醉诱导前15 min，先缓慢泵注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331，生产批号：20150312）1 μg/kg，麻醉诱导开始时，依次给于丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，生产批号：5A170310）2.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵[上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20123332，生产批号：A21181102]0.2 mg/kg、枸椽酸舒芬太尼（人福医药集团股份公司，国药准字H20054171，生产批号：1180204）0.4 μg/kg、右美托咪定泵注量改为0.4 μg/（kg·h），待肌松效果完善及BIS值降到60 后，行支气管内插管，插管后监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。

1.2.2 A组 气管插管方法采用直接喉镜下插管，具体如下。左手持弯喉镜，将弯喉镜片轻柔放入口中，利用光线折射原理，见到会厌后，将弯喉镜片置于会厌谷并向前上方提起，暴露声门，插入Robertshaw型DLT，插管时远端弯曲的凹面先向前，当DLT 尖端通过喉部后，继续喉镜暴露，同时撤出管芯并将导管旋转90°，使DLT 能够进入拟要放置的支气管。当DLT 到达正确位置（即DLT 下面套囊的上面正好位于隆突分叉的下方）时，身高170 cm的男女患者的平均插管深度为29 cm，身高每增加或减少10 cm，导管深度增加或减少1 cm。DLT 定位的方法采用听诊法，即给气管和支气管套囊充气，给予正压通气，如果DLT的位置放置正确，则双侧呼吸音正常，夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；胸廓的运动与呼吸音保持一致，通气侧肺的顺应性正常，没有漏气。必要时予以胸部X线片或纤维光导支气管镜确定DLT的位置。

1.2.3 B组 气管插管方法采用可视喉镜下插管，具体如下。左手持可视喉镜，将可视喉镜片轻柔放入口中，通过可视喉镜的小屏幕可以清晰看见声门的位置和情况，插入DLT，入管方法及定位方法如同A组。

1.2.4 C组 气管插管方法采用纤维支气管镜下插管，具体如下。插管时，先将DLT 套入纤维光镜的镜体，并滑至其近端，在牙垫的保护下插入纤维光镜。在目镜的窥视下调节方向控制杆找到会厌、声门、气管环甚至隆突，将光镜送至拟要放置DLT的支气管内并把持镜体，将DLT 沿光镜向前徐徐推进，在接近声门前，旋转DLT 保持远端弯曲的凹面先向前，当DLT 尖端通过喉部后将导管旋转90°，令DLT 与光镜远端一致继续滑动，直到DLT的位置放置正确。同时可通过目镜窥视下调节DLT位置。一旦DLT 就位，一手稳住DLT 同时另一手拔除光镜并固定DLT。

1.2.5 插管成功后麻醉维持 三组均予以泵入右美托咪定注射液0.3〜0.4 μg/（kg·h）+丙泊酚4〜8 mg/（kg·h）+吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，生产批号：18011931）2%维持。

1.3 观察指标

①记录三组患者的插管时间（即以喉镜或纤维支气管镜进入口腔至DLT 定位满意所需时间）、一次性插管成功率、术中低氧血症发生率、术中DLT 移位率及插管后并发症（咽喉疼痛、声音嘶哑、牙齿松动和口腔黏膜损伤）发生情况。②记录三组患者麻醉前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后1 min（T3）及插管后5 min（T4）血流动力学指标的变化，如平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者插管时间、一次性插管成功率、术中低氧血症发生率、术中DLT 移位率及插管后并发症总发生率的比较

C组患者的插管时间短于A组和B组，一次性插管成功率高于A组，术中低氧血症的发生率低于A组，术中DLT 移位率低于A组和B组，插管后并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者的插管时间短于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者插管后并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 三组患者各时点血流动力学指标的比较

三组患者的MAP和HR 在T0、T1时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者的MAP 在T2、T3、T4时均低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者的HR 在T2时低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者T3、T4时的HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组患者的MAP 在T2、T4时均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者的HR 在T2时低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组患者T1、T2、T3时的MAP 与T0比较，T1、T2、T3、T4时的HR 与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组患者T1、T4时的MAP 与T0比较，T1、T2、T4时的HR 与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组患者T1、T2、T3、T4时的MAP 与T0比较，T1、T2、T4时的HR 与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 三组患者插管时间、一次性插管成功率、术中低氧血症发生率、术中DLT 移位率及插管后并发症总发生率的比较[n（%）]

表2 三组患者各时点血流动力学指标的比较（±s）

表2 三组患者各时点血流动力学指标的比较（±s）

与同组T0比较，#P<0.05；与A组同时间点比较，*P<0.05；与B组同时间点比较，※P<0.05

组别 MAP（mmHg）T0T1T2T3T4HR（次/min）T0T1T2T3T4A组（n=23）B组（n=23）C组（n=23）F值P值88.82±6.13 89.60±5.54 87.78±7.34 0.474 0.625 75.86±4.71#74.82±3.84#76.17±3.96#0.654 0.523 102.73±9.25#93.82±11.07*83.13±3.38#*※30.279<0.001 94.43±4.93#92.78±9.71 79.47±2.19#*※37.562<0.001 88.65±3.79 84.65±6.85#*75.95±4.22#*※36.685<0.001 73.86±4.87 73.13±4.53 72.13±4.18 0.850 0.432 53.91±3.90#55.17±3.76#54.43±3.32#0.684 0.508 101.34±8.44#91.21±10.32#*81.86±7.21#*※28.483<0.001 72.04±4.35#72.65±5.15 71.43±4.77 0.374 0.689 64.26±4.09#64.47±4.06#65.00±4.53#0.185 0.832

3 讨论

许多胸腔内手术需要手术肺的最佳塌陷以便于手术暴露，从而减少手术操作对肺的机械损伤。因在胸外科手术中，保证健侧肺有效的通气、避免术中低氧血症的发生，是麻醉对单肺通气管理的重点，根据DLT的特点，可以有效实现单肺通气和隔离，目前已广泛应用于胸外科手术，如包括相对简单的气胸手术、肺叶切除术、胸主动脉瘤、食管手术和肺栓子切除术等[4]。在实施胸外科麻醉期间，临床上遇到困难气道的发生率为1%〜20%[5]，DLT 插管在困难气道插管上比较具有挑战性，是由于DLT 质地坚硬、外径大，并且对气管和主干支气管创伤的风险程度也会增加[6]。为此，给麻醉前预测为困难气道的患者选择合适的插管方法，可以提高患者的手术安全性和促进患者术后快速康复。有研究指出[7]，在气管插管或支气管内插管中突然发生的血流动力学改变，会更容易导致心肌缺血、脑梗死、心律失常，甚至是猝死。麻醉诱导和插管期间上呼吸道的刺激幅度取决于插管持续时间和喉镜检查时施加在舌上的力度。因此，探寻一种能在预测困难气道患者中快速安全建立单肺隔离及DLT的精准定位，且能减少血流动力学波动带来的严重并发症的插管方法，是临床麻醉医生对困难气道的管理工作所面临的巨大挑战。

目前DLT 放置是胸外科手术肺隔离的金标准[1]。精准的DLT 定位是胸腔手术中有效肺隔离的先决条件[8]，在大多数胸外科手术期间需要完成单肺通气以通过塌陷肺部来促进手术可视化和更好地暴露手术术野，而DLT是单肺通气最常用的装置。但是DLT 插管可能会因其直径较大而难以置于气道困难的患者中，这也可能会增加潜在创伤的风险[9]。本研究探讨了直接喉镜、可视喉镜及纤维支气管镜三种插管方法引导DLT 在预测困难气道患者胸外科手术麻醉插管中的应用效果，结果显示，纤维支气管镜组在预防术中低氧血症及术中DLT的移位发生率明显低于直接喉镜组和可视喉镜组（P<0.05），这可能与纤维支气管镜能在气管及支气管内的可视化有关，纤维支气管镜对DLT 精准定位率较高，从而保证DLT 能精确插入合适的深度。DLT的良好定位在插管操作期间扮演着重要的角色，因其能有效地避免术中低氧血症和DLT移位的发生。对于DLT的定位，传统的方法是采用听诊法，由于其具有无创伤性，在评估两肺通气分布的方法中得到了普遍的应用，但越来越多的证据表明，在评估DLT位置时，采用听诊的方法，其准确性不高，这是因为听诊是由固定的研究人员和固定的听诊器进行的，且呼吸音的评估很容易受到许多因素的影响，如来自对侧肺呼吸音的声音、手术室的环境、手术室内的噪音和操作者的生理状态等，听诊过程中具有一定的盲目性和主观性[8，10]。

其次，DLT 移位问题也不容忽视，Byun 等[11]研究发现，当患者的位置从仰卧位改为侧卧位时，DLT的移位经常发生，而且DLT的移位可导致单肺通气失败或甚至单肺通气时出现严重的低氧血症。因此，为防止DLT的移位，可以在插管完成后使用胶带、管保持器或管架，从而将气管插管牢固地固定在患者身上，可以最大限度地降低胸外科手术中侧向定位时DLT 移位的风险。此外，也有学者研究发现，插管的深度与当患者的位置从仰卧位改为侧卧位时，DLT 发生移位有关，DLT 移位可能会增加缺氧的风险并危及手术[9，12]。本研究结果还提示，与直接喉镜、可视喉镜相比，纤维支气管镜组在困难气道患者中的插管时间更短，一次性插管成功率更高，插管后出现咽喉疼痛、声音嘶哑、牙齿松动和口腔黏膜损伤相关并发症的发生率更低，这与其能在口腔、声带、气管及支气管插管全程中的可视化有关，因其不需要反复移动DLT 以调整DLT 管端的位置来定位，从而可以有效地避免声带和气道的损伤，明显提高了困难气道患者DLT 插管的安全性和操作难度。

困难气道患者的DLT 插管一直是麻醉管理工作难点，是因为DLT的精准放置在技术上更具挑战性，且容易引起较大血流动力学的紊乱和创伤。有研究表明[13]，行DLT 插管的患者的血压或HR的即时激增与插管期间管尖与支气管壁的突然接触有关，术中高血压或低血压和心动过速的发作可能使患者术后容易出现心脑血管方面的并发症，包括脑梗死或心肌梗死的风险增加。在直接喉镜检查和气管插管期间或之后是难以避免会出现血流动力学的波动。这是因为在使用喉镜的气管内插管中，刺激交感神经系统增加了血浆儿茶酚胺的浓度，从而诱导诸如心动过速、高血压和心律失常等方面的并发症，甚至会导致心肌缺血、左心室衰竭或脑出血的发生[14]。因此，在困难气道插管中保持最大血流动力学的稳定性是麻醉管理的主要目标之一。面对气管插管强烈刺激各种口腔器官、气管和支气管引起的血流动力学波动，麻醉诱导并不能完全消除[15]。但本研究发现，可以通过改善DLT的插管方法、操作技巧以及插管成功后麻醉维持的方法来减少气管插管的相关反应，从而减少血流动力学波动的幅度。本研究结果显示，在插管时三组患者的MAP和HR 均出现明显升高，但纤维支气管镜组的MAP和HR 升高幅度较小，明显优于直接喉镜组和可视喉镜组（P<0.05），这可能是因为喉镜刺激了口腔和气管中的交感神经，从而释放出较多的儿茶酚胺，导致了患者的MAP和HR 升高。还有研究表明，单肺通气在胸外科手术中可能会引起严重的全身炎症反应，但应用右美托咪定可以降低此类风险，是因为右美托咪定是一种具有镇静和镇痛作用的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有保持呼吸功能的能力和抗炎的作用[16-17]，本研究在麻醉诱导及麻醉维持中均应用了右美托咪定，患者的MAP、HR 在插管前及插管后波动的幅度明显减小，国内石伟等[18]研究也发现，右美托咪定应用于胸外科手术可有效抑制拔管期应激反应，维持血流动力学平稳，减轻呛咳反应，提高术后镇痛质量。此外，国内沈嗣龙等[19-20]研究也提出右美托咪定辅助用于困难气道纤支镜插管可有效降低心血管事件发生风险，提高镇静效果，并有助于预防咽喉疼痛发生。

综上所述，纤维支气管镜直视引导DLT 在预测困难气道患者胸外科手术麻醉插管中的应用是安全可行的，可以缩短插管时间，降低插管后并发症的发生率，引起血流动力学波动的辐度小，能较好地完成单肺隔离及DLT的精准定位，保证单肺通气的质量，降低术中低氧血症的发生率，值得临床在胸外科手术中的推广和应用。