不同浓度布托啡诺在妊娠合并子宫瘢痕剖宫产术后镇痛中的应用效果

陈永华 叶丽娴 王洁茹

广东省阳江市妇幼保健院麻醉科，广东阳江 529500

剖宫产后形成的瘢痕子宫如再妊娠，则再次行剖宫产术的麻醉、术中操作以及术后镇痛的难度均有上升[1]，出现并发症的概率也上升[2]。术后镇痛不良，产妇交感神经兴奋，减少泌乳素分泌，会令乳汁分泌显著减少[3]，会减少产妇活动意愿，增加产后血栓的发生率，影响其术后康复等[4]。布托啡诺属于高强度、高选

择性的一类阿片类受体激动剂，其镇痛作用强，但会造成嗜睡、眩晕等不良反应[5]。本研究旨在通过观察布托啡诺不同剂量下的静脉镇痛效果、不良反应发生情况，以探讨其在瘢痕子宫剖宫产术后镇痛中较为安全、合理的剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1〜12月在我院产科诊断为瘢痕子宫、拟行剖宫产术的480例孕妇作为研究对象。纳入标准：①产妇自愿行术后患者自控镇痛（patient con trolled analgesia，PCA）泵；②单胎，足月产（37〜41周）；③产妇年龄20〜40岁；④体重50〜85 kg；⑤ASA 分级Ⅰ〜Ⅱ级。排除标准：①胎膜早破；②严重妊娠并发症（如糖尿病、先兆子痫、胎盘早剥等）；③严重胎儿畸形，以及预计胎儿体重过低、过高（≤2000 g 或≥4000 g）；④禁忌椎管内阻滞麻醉；⑤有阿片类药物过敏史、滥用史。按照随机数字表法将所有产妇分为A、B、C 三组，每组各160例。A组中，平均年龄（31.3±3.3）岁；平均身高（163.5±4.7）cm；平均体重（75.9±8.3）kg；平均孕龄（38.4±0.5）周。B组中，平均年龄（32.2±3.6）岁；平均身高（160.9±4.6）cm；平均体重（76.2±8.2）kg；平均孕龄（38.3±0.5）周。C组中，平均年龄（32.5±3.4）岁；平均身高（161.6±4.8）cm；平均体重（75.7±8.0）kg；平均孕龄（38.2±0.5）周。三组的年龄、身高、体重、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，产妇及家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

三组产妇均未在术前用药，入手术室后常规给予吸氧，开放左上肢静脉通路，行心电监护监测血压、脉搏、血氧饱和度以及心电图等。术前行腰-硬联合麻醉，腰椎麻醉给予0.5%罗哌卡因（阿斯利康药业有限公司，生产批号：20181119）12.5 mg，硬膜外置管通畅，麻醉平面为T8，如遇手术时间延长等情况需追加麻醉药物，可于硬膜外追加2%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，生产批号：20181003）5 ml。A组镇痛药物为布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20181015）150 μg/kg，联合舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20181204）1 μg/kg、托烷司琼（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20190103）10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，术毕连接静脉镇痛泵，自控镇痛背景输液量2 ml/h，自控给药量2 ml，间断时间15 min。B组在A组的基础上，将布托啡诺浓度降低至100 μg/kg，其他药物及给药方法同A组。C组为布托啡诺200 μg/kg 联合托烷司琼10 mg，其给药方法同A组。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录产妇术后4、8、12、24、48 h的疼痛情况和不良反应发生情况。应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）在术后4、8、12、24、48 h 对产妇疼痛进行评分，分数为0〜10 分，0 分代表无痛，<4 分代表轻度，4〜7 分代表中度，>7〜9 分代表重度，10 分代表剧痛。不良反应主要包括皮肤瘙痒、消化道反应（如恶心等）、眩晕、嗜睡、呼吸抑制及神经精神障碍等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后不同时点VAS评分的比较

A组术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组与C组术后48 h 以内的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 三组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

表1 三组术后不同时点VAS评分的比较（分，±s）

与A组同时间点比较，aP<0.05

组别例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24h 术后48 h A组B组C组160 160 160 F值P值0.12±0.03 2.97±0.80a 2.62±0.76a 135.402<0.05 1.45±0.72 3.19±0.75a 3.36±1.01a 156.302<0.05 2.86±1.08 6.17±1.02a 5.95±1.06a 204.295<0.05 2.95±1.12 6.36±0.74a 5.73±1.12a 224.821<0.05 4.49±0.79 7.31±1.21a 7.64±1.02a 199.320<0.05

2.2 三组不良反应总发生率的比较

A组发生恶心6例，眩晕3例；B组发生恶心6例，皮肤瘙痒2例；C组发生恶心7例，皮肤瘙痒4例。三组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 三组不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫行剖宫产的产妇，其术后疼痛常常在术后12 h 变得剧烈，产后12〜24h 疼痛持续在较高水平，与瘢痕子宫收缩更为剧烈有关[6]，镇痛可降低术后疼痛引起的应激，帮助保持呼吸、循环的稳定，减少并发症的发生[7]。术后镇痛方式有硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛以及平面阻滞镇痛等[8]。硬膜外自控镇痛有镇痛效果好，作用稳定[9]等特点，但存在导管移位或堵塞、拔管操作要求高[10]、患者运动受限[11]等缺点；腹横肌平面阻滞能应对椎管内麻醉减退后发生的爆发性疼痛[12]，但只能处理好躯体痛，对内脏痛效果不佳[13]；静脉自控镇痛相比上述两种方式最常用。

硬膜外吗啡在术后短期镇痛中较为常用，效果理想，然而其引起的皮肤瘙痒、消化道反应等限制了部分应用。有研究显示[14]，剖宫产产妇术后应用吗啡镇痛，恶心、呕吐等发生率可达20%〜60%，皮肤瘙痒比例达20%〜90%。其中恶心、呕吐可能同μ 受体兴奋，延缓胃肠道排空，提高消化道平滑肌紧张度以及催吐感受器受体兴奋相关。布托啡诺是吗啡喃衍生物，为阿片类受体激动-拮抗药物，以激动κ 受体为主，在μ受体方面有激动、拮抗的双重效果。患者未摄入阿片μ 受体激动药时，布托啡诺可发挥剂量依赖的，有封顶的κ 受体镇痛药理作用；患者体内存在阿片μ受体激动药时，布托啡诺可拮抗μ 受体，从而减轻了呼吸抑制、皮肤瘙痒、消化道症状等不良反应。本研究结果显示，三组不良反应总发生率均在5%〜7%，托烷司琼的应用也可能降低了不良反应发生率。本研究中，A组24h 内VAS评分均低于4 分，明显低于B、C 两组（P<0.05）。在术后48 h，三组VAS评分均有所增加，但A组的VAS评分仍低于其余两组（P<0.05），提示A组镇痛效果明显强于B、C 两组。A、B 两组相比，提示随着布托啡诺剂量的增加，产妇的VAS评分有明显的下降。本研究C组应用布托啡诺剂量高于A组，但镇痛效果不如A组，分析布托啡诺联合舒芬太尼可以发挥更为迅速、持续时间更长的镇痛作用，这也与相关研究结果一致[15-16]。三组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示本研究所用布托啡诺剂量较为安全。

综上所述，布托啡诺剂量150 μg/kg 用于妊娠合并子宫瘢痕剖宫产术后镇痛安全有效，值得推广应用。