医院医保管理中PDCA管理模式的应用价值

王长军

辽宁省铁岭市中心医院院办，辽宁铁岭 112000

社会医疗保险，简称医保，是指国家和社会根据一定的法律法规，向保障范围内的劳动人民提供基本医疗费用的报销制度，主要由职工个人账户、统筹基金账户构成，有重要性高和覆盖范围广的特点，劳动者无论职位高低均可享受[1]。随着医保制度的普及，医保费用逐步出现不可控制的状况，患者投诉率持续提升，对医院产生较大的影响，因此采取合适的管理方式，从而提升医院的整体服务质量变得十分重要。本次研究为突出研究的科学性和有效性，主要采用随机分组对比研究法。分析多数学者的研究结果后发现，PDCA循环管理为通过前期制定制度，执行管理，持续完善的管理方式，可通过持续完善优化管理制度[2-3]。同时多数研究认为该管理方式可有效提升医院的整体护理质量。为提升医保管理质量和服务满意度，现选取我院收治的138例患者作为研究对象，旨在探讨PDCA管理模式在医院医保管理中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月〜2017年10月我院收治的69例患者作为对照组，选取2017年11月〜2018年10月我院收治的69例患者作为观察组。对照组患者，男39例，女30例；年龄21〜46岁，平均（34.28±4.97）岁；学历：大专以上12例，高中16例，其他41例。观察组患者，男38例，女31例；年龄22〜46岁，平均（34.39±4.86）岁；学历：大专以上13例，高中16例，其他40例。纳入标准：①患者病历资料均十分完整；②患者均签署知情同意书；③本研究通过医院医学伦理委员会批准。排除标准：①文盲患者；②沟通障碍患者；③精神病史患者；④严重脏器疾病患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取基础管理，引导护理人员学习管理知识和基础性医保知识，患者询问时进行讲解。观察组患者采取PDCA循环管理，主要分为如下4个阶段。①计划阶段：对现阶段医保管理状况进行分析，由于社会医学模式转变，患者疾病状况随之发生变化，人均寿命延长，重症和慢性疾病患者的比例持续升高，有效医保资金和人民需求逐步突出。多数大医院经常人满为患，多年以来公费医疗逐步退出，但患者的医疗需求并未降低、看病难和看病贵成为社会热点话题。为有效解决该矛盾，需设立计划有序执行医保制度。设立计划管理方案，将该方案分为若干阶段实施。首先，依据医保具体要求和内容进行宣传。鼓励患者学习医保知识，同时向患者普及医院具体使用流程和方式。实施过程中严格执行既定计划，杜绝发生徇私情况。推行分级诊疗管理制度，基层医院接待各种病情较轻的患者。其次，从源头控制控制医药费用，从而保护患者权益，尽可能提供多层医疗方案，提升患者自主选择空间。最后，保障参保人员的知情权，自费比例和用药材料均需征求患者同意之后方可使用。②执行管理：分阶段执行计划，首先需明确医保管理目标和重点。全方位为患者服务、有效提升医保质量以及合理控制医保费用是医保管理目标。在进行管理时，需重视完善医保管理的分阶段性。在管理中进行分层管理，通过此种方式有效提升医生和护理人员的知识了解度，同时也需保证每周进行循环管理总结，有效提升整体管理效果。在宣传知识上，结合医院实际状况，主要通过政策栏和告示栏以及电子屏等方式进行信息公开。同时，定期为医疗人员进行政策培训，提升知识知晓度，主要学习各种报销药物状况。设立医保考核方案，主要依据咳嗽收治病种，科学设置病种和治疗状况，对超支状况可进行绩效考核。其次，建立医保管理沟通制度，出现问题立即反馈，有效解决。若出现超额、超标问题立即分析原因，提出整改措施。③检查分析：在进行管理过程对管理效果进行考核分析。具体实施过程为，设立检查组，设置考核标准，对管理效果进行分析。在制定绩效标准时遵循 “三合理”，主要分为合理检查、合理治疗、合理用药等状况。同时，通过标准化评价体系建立客观有效评价医保管理行为，将医保纳入规范化、标准化科学化管理体系。综合性分析，汇总年终医保管理效果，对所有医疗护理人员进行综合和分层考核。④改进改善：由于管理质量的持续改进，医改持续深入，医保政策调整、服务对象转变，人们对医保需求的提升，常会出现新问题。此时便需对新问题进行分析，调整控制方案。本次研究中主要方式为定期分析存在的问题，依据考核效果标准，对结果进行优化处理，通过持续优化护理管理方式提升整体管理效果。

1.3 观察指标及评价标准

观察并比较两组的整体满意度和医保管理指标情况。

①采用自主满意度评分量表评价两组的整体满意度，总分为100 分，95〜100 分为十分满意，90〜94 分为满意，<90 分为不满意，得分越高表示患者的满意度越高。整体满意度=（十分满意+满意）例数/总例数×100%。②医保管理指标，主要包括住院总费用、药物占比、住院时间等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者整体满意度的比较

观察组患者的整体满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者整体满意度的比较[n（%）]

2.2 两组患者管理前后医保管理指标的比较

管理前，两组患者的住院总费用、住院时间、药物占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。管理后，两组患者的住院总费用低于管理前，药物占比低于管理前，住院时间短于管理前，差异有统计学意义（P<0.05）。管理后，观察组患者的住院总费用低于对照组，药物占比低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者管理前后医保管理指标的比较（±s）

表2 两组患者管理前后医保管理指标的比较（±s）

与本组管理前比较，#P＜0.05

组别 住院总费用（万元）管理前 管理后药物占比（%）管理前 管理后对照组（n=69）观察组（n=69）t值P值1.86±0.34 1.83±0.16 0.663 0.254 1.54±0.27#1.30±0.56#3.207 0.001 67.52±4.50 67.49±3.92 0.042 0.483 52.61±2.98#45.52±3.98#11.845 0.000住院时间（d）管理前 管理后11.52±2.41 11.63±2.54 0.261 0.397 9.21±1.69#7.52±0.84#7.438 0.000

3 讨论

医保是提升人民群众医疗保障的一种重要方式，有效实施医疗保险管理可有效提升患者的整体治疗效果。常规性管理中更重视疑问讲解，但其整体系统化的管理方式较差[4]。本研究选取我院138例患者作为研究对象，分析PDCA循环管理的方式。

PDCA循环管理主要包括制定计划、实施计划、检查计划等方式，是一种提升整体管理效果的管理方式，也是计划实施和组织管理的过程。综合分析可知，PDCA循环本身是一种程序化管理方式，同时也时一种全面有效的质量管理方式[5-6]。将PDCA循环管理适用于医院医保管理时，可有效提升医院管理的针对性和有效性。同时，PDCA循环管理也可有效保护患者的权益。本次研究不仅重视管理的针对性，也更重视患者的知情权[7-8]。通过提升患者对政策的认知度，有效控制医保费用，通过此种方式也可有效降低医患矛盾和纠纷[9]。

分析PDCA循环管理的特点可知，整个管理流程为闭式循环系统，可对所有并未解决的方案列入下一阶段进行，因此也可认为此种管理方式为无限循环管理方式[10-11]。在进行管理之前对各种问题进行分析，并制定干预方案；在执行中则为对上阶段计划的分批次实施。在整个计划、实施、分析、管理中可对管理内每个小问题进行循环处理，通过持续性分析总结，有效解决问题[12]。为确保问题的有效解决，管理中也重视实际操作，持续修订和改进管理工作，充分重视医保管理，降低成本，控制医保费用，避免其不合理增长，提升整体管理水平[13-14]。如：由于在本次管理中通过电子屏和报刊栏等方式进行知识宣教，多数患者对政策都可完整了解，在管理中的配合度也有所提升。同时，通过层级管理方式提升管理效果、通过绩效考核方式提升医护人员责任心、通过优化问题处理制度，提高解决问题的能力[15-16]。其次，重视外部因素分析，通过分析外在变化，持续改善计划执行中存在的问题，通过此种方式有效提升整体管理水平。本研究探讨两种管理方式下患者的整体干预效果，观察组患者的住院总费用低于对照组，药物占比低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因主要和PDCA循环管理中对患者多发问题的持续性处理有重要关系，患者知情度高，处理问题能力强。比较不同管理方式下患者的整体满意度，通过PDCA循环管理，观察组患者的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因可知，由于在管理上更为全面且患者得到整体性互留，因此满意度更高。

综上所述，在医院医保管理中进行PDCA循环管理可有效提升咨询满意度，降低患者住院总费用，缩短住院时间，减少药物占比等，有临床应用价值。