护理质量敏感指标在神经外科防误吸管理持续改进中的应用效果

颜琪，沈洪英，蒋凌艳

(苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州 215000)

护理质量敏感指标是护理质量管理的核心基础，从敏感指标着手，有助于护理管理者“以点带面”地进行护理质量重点管理[1]，是客观地评价临床护理质量和护理活动成效的科学工具[2-3]。对于神经外科专科护理质量敏感指标的选择，国内外学者均做过相关研究，如加拿大学者[4]及阿根廷学者[5]将误吸风险评估率作为评价神经外科护理质量敏感指标，国内学者[6-7]提出吞咽障碍与误吸管理是神经外科护理质量的敏感指标之一。我科从2018年开始在敏感指标数据及相关信息指引下，以围绕防误吸管理为核心，主要是通过优化管理流程，改进重点环节质量，进行护理质量持续改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料数据的来源

1.1.1 指标的测量方法 本研究的过程指标是误吸高危人群筛查率，结果指标是误吸的发生率。高危人群筛查率是指住院期间经评估筛选误吸高危人数占统计周期内住院总人数的百分率；而误吸的发生率是指同期实际发生误吸的人数占统计周期内经评估筛选为高风险总人数的百分率[7]。误吸高危人群筛查率(%)=误吸高危人数/住院总人数×100%；误吸发生率(%)=同期实际发生误吸的人数/统计周期内经评估筛选为高风险总人数×100%[6]。

1.1.2 指标数据收集 误吸高危人群数据均由床位护士在患者入院时、病情发生变化时对患者进行收集与评估，从而筛选出误吸高危人群。本研究中，2017年护士主要是通过洼田饮水实验和胃潴留进行筛选，而2018年是通过“神经外科住院患者误吸高危人群评估筛查表”进行筛选。正常生理条件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白，因此，误吸人群数据是每日通过检测呼吸道分泌物中胃蛋白酶的含量诊断是否发生误吸[8]。

1.2 指标数据的回顾性分析 2017年，我科共有4527名住院患者，误吸高危人群为1118例，筛查率为24.70%；误吸发生206例，发生率达18.43%，每季度的详细数据见表1。

表1 2017年神经外科住院患者误吸筛查及发生情况

1.3 根因分析 成立科内误吸专项改进小组，通过误吸相关记录及头脑风暴，分析2017年患者发生误吸的主要原因。误吸风险筛查不足(护理人员不能够准确地第一时间筛选出误吸高风险人群)、管饲途径不合理(2017年我科管饲途径主要以鼻胃管幽门前喂养为主，对于不能耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的患者，经鼻胃管喂养容易导致患者误吸的发生[9])、科室缺乏规范的误吸预防标准流程(在日常护理工作中护理人员了解部分误吸高危因素，但不知道规范的防范措施)为患者发生误吸的三项核心因素。

1.4 防误吸管理方法改进

1.4.1 质量管理与评价 成立防误吸质量控制小组，由护士长担任组长，另有3名主管护师、4名护师。每日由床位护士筛选误吸数据，床位组长、带教组长监督项目实施的过程及有效性；专项小组月末针对本月实施缺陷进行总结，每季度召开会议，讨论实施中的难点与解决办法。质量控制小组以误吸高危人群筛查率、误吸发生率两项敏感指标作为待解决的问题，利用PDCA循环通过发现问题、实施措施、提出整改方案、效果评价来循环改进。

1.4.2 选择合适的误吸高危人群筛查工具 通过查阅文献[9-12]，制定神经外科住院患者误吸高危人群评估筛查表。此表在2017年在仅通过洼田饮水实验和胃潴留筛查的基础上增加患者的意识状态、年龄、人工气道、呕吐及食后伴随症状等5项内容，能够让护理人员在第一时间更加精准地筛选出高危人群。

1.4.3 改良误吸高危患者肠内营养管饲途径 对于存在食管反流、胃瘫或者误吸的患者，在营养支持时，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎发生[13]。鉴此，针对营养支持欠规范，将以往所有患者均通过鼻胃管进行喂养的方式进行改进，科室全面推广盲插螺旋型鼻肠管技术，高危人群采用幽门后喂养。床旁盲插螺旋型鼻肠管是根据人体肠道的生理结构，通过向胃内注入一定量的气体，促进幽门口打开及促进胃的蠕动，有利于鼻肠管顺利通过幽门进入小肠。选择螺旋型鼻肠管，管道远端呈螺旋状，易随胃肠蠕动至空肠上段。胃肠动力正常时，鼻肠管可在8～12 h以内自行蠕动通过幽门。

1.4.4 建立防误吸管理标准化流程开展 通过理论授课与考核、置管操作工作坊的形式进行预防误吸管理相关知识和置管技术专项培训，促进临床护士正确掌握，并推广运用。

2 效果评价

项目实施后误吸发生率从2017年的18.43%降至2017年的11.32%，达到预期目标值≤15%，差异有统计学意义(χ2=27.20,P<0.001 )；高危人群的筛查率从2017年的24.70%上升至2018年的30.93%，差异有统计学意义(χ2= 46.56，P<0.001),见表2。

表2 2018年神经外科住院患者误吸筛查与发生情况

3 讨论

3.1 指标改善情况分析 护理质量敏感指标是对护理质量的数据化的测定，为监测护理质量提供了科学依据，对优质护理的持续改进有一定的促进作用[2]。本研究应用神经外科患者误吸的发生率作为专科敏感指标对神经外科的护理质量进行动态监测，采集可量化的数据，及时发现护理工作中的问题与不足，给予纠正及完善。从2017年及2018年我科误吸发生率敏感指标监测结果发现，经过长时间不断地改进，在措施有效落实后，误吸的发生率呈递减趋势。2018年较2017年患者误吸的发生率降低了7.11%(P<0.001)，表明基于误吸发生率这项神经外科专科护理敏感指标的指引下能有效降低神经外科患者发生误吸，提高护理质量，促进患者康复。

3.2 根据敏感质量指标能够找到质量改进的关键环节 通过对护理质量的关键环节、关键指标进行动态监测，形成可量化的数据指标，发现并能及时纠正护理工作中的薄弱环节，具有十分重要的意义。近年来，护理质量评价体系的研究得到国内外专家高度重视，尤其是专科护理质量敏感指标的管理[14]。本研究通过监测误吸发生率这一专科护理质量敏感指标，准确地找到了质量改进的三个主要薄弱环节分别为误吸风险筛查不足、管饲途径不合理、缺乏规范的防误吸流程[15]，从而明确了持续改进的方向。

3.3 针对关键环节进行质量改进 本研究通过敏感指标找到质量控制存在的三个问题后进行针对性整改。首先，改进误吸高危人群筛查工具，制定神经外科住院患者误吸高危人群评估筛查表，筛查误吸高危人群。改进筛查工具后2018年较2017高危人群的筛查率上升了6.23%(P<0.001)，有了一定的提升。其次，选择合适的管饲途径，对于误吸高危人群提倡鼻肠管幽门后喂养。2016年美国胃肠病学会指南A级推荐，营养误吸高风险者，应选择鼻肠管幽门后喂养[16]。2018年，我科全面开展床旁盲插螺旋型鼻肠管技术，经幽门置管后，有效降低了营养液引起的反流及误吸的发生率得到明显降低。最后，建立神经外科住院患者防误吸管理标准化流程。标准的集束化的流程能够确保护理工作以一种标准、持续、规的模式，始终作用到所有患者，并对患者结局指标产生积极有效的影响。本研究结果表明，该流程的建立有助于降低神经外科患者误吸的发生率，提高护理质量。

3.4 本研究的局限性 本研究制定的护理质量敏感指标专科性较强只适用于神经外科，对于其他重症患者较少的普通病区，还需进一步研究其特点的敏感指标。此外，该研究指标的应用局限于本院本病区，下一步可以加大样本量，进行多中心研究，进一步验证指标的实效性和可性。

4 小结

护理质量敏感指标用于评价患者的护理质量，可影响护理实践结局。通过指标的监督和指导，为护理质量持续改进提供了依据。神经外科患者误吸的发生率及误吸高危人群筛查率这2项敏感指标在神经外科护理质量持续改进的应用能有效提高神经外科优质护理质量，启发我们应用敏感性指标开展护理质量管理，可提升一线护理单元基础信息的可靠性，有助于管理者清楚把握临床护理和管理工作中的问题，使患者、护理人员及护理管理者均能受益。