经皮椎间孔镜髓核摘除术椎板间入路与椎间孔入路治疗青年L5/S1腰椎间盘突出症的临床疗效比较

周小我，樊效鸿，陈震

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

腰椎间盘突出定义为“椎间盘内容物超出椎间盘间隙的局限性或局灶性位移”[1]，是青壮年多发疾病[2-3]，Cummins等[4]在对脊柱病人预后研究试验的椎间盘突出症患者进行分析中，发现椎间盘突出症患者的平均年龄为41岁。世界卫生组织（2017年）划定青年为15-44周岁。Strömqvist 等[5]在对不同年龄的腰椎间盘突出患者的外科治疗中发现，年龄每间隔10年，术后症状，术后疼痛，生活质量，并发症均有明显不同（所有P均＜0.001）。所以对青年的腰椎间盘突出临床疗效研究十分有价值。经皮内镜下腰椎间盘切除术是腰椎间盘突出症的另一种治疗方法。PELD与开放性手术相比，具有一些优势，例如保留了骨结构，较少的椎旁肌肉损伤，恢复快和恢复工作更快。本文通过对两种方式进行回顾性的对照研究，以比较PETD和PEID对青年L5-S1 LDH的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）手术时年龄不超过44岁（2）初次手术；（3）单节段的单纯腰椎间盘突出或腰椎间盘突出伴椎管狭窄患者，在术前均接受过保守治疗；排除标准包括椎间盘炎、结核、多节段LDH、退行性畸形，腰椎滑脱，腰椎骨折，脊柱肿瘤，脊柱发炎和腰椎手术史。选取2017年8月至2018年8月成都中医药大学附属医院骨科收治的L5/S1腰椎间盘突出症青年患者共61例，其中PEID组32例，PETD组29例，术前诊断明确，均行腰椎正侧位、过屈过伸位X线片及CT和/或MRI检查。PEID组32例平均年龄34.4±9.2岁，PETD组29例平均年龄为33.8±8.1岁，两组患者年龄，性别构成比，症状，体征见下表，均无统计学差异（P＜0.05）。

表1 两组患者基本信息及椎间盘突出类型

1.2 手术方法

1.2.1 椎间孔入路（PETD）

（1）患者俯卧位,C臂正位定位L5/S1椎间盘上缘的水平线，侧位定位经S1椎体后上缘的侧位线，两线交点即穿刺点，画线笔画线标记，常规消毒铺巾，空针抽取盐酸利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉；（2）于棘突旁开12-14cm处穿刺点进针，外展穿刺角35度左右，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至S1椎的上关节突前下缘，并在关节突周围注射盐酸利多卡因，经18号穿刺针，与腰部皮肤呈25°-30°插入导丝，经C臂透视调整方向，经C臂透视满意后，小心拔除穿刺针，以导丝为中点切一长约8mm皮肤切口，沿导丝逐级放置工作套管，再用环锯逐级绞除S1上关节突部分骨质，扩大椎间孔，C臂再次透视定位可后置入7.5mm工作导管；（3）连接光源和成像系统，连接冲水导管，沿工作通道置入镜头见黄韧带表面少许软组织附着，软组织抓钳祛除黄韧带表面软组织后以黄韧带蓝钳切开黄韧带暴露硬膜囊及神经根，见神经根及硬膜囊周围广泛粘连；（4）旋转工作通道，进入椎间孔，将硬膜囊及神经根放置于工作通道舌口背侧，暴露神经根下方突出椎间盘。以蓝钳切开纤维环，髓核钳取出突出的髓核组织。旋转工作通道，显露硬膜囊及神经根，见神经根松弛，致压物已祛除，以射频行纤维环热凝成形；再次镜下探查见神经根松弛后退出工作通道；（5）消毒手术切口及周围组织，缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。

1.2.2 椎板间入路（PEID）

（1）全身麻醉平稳后，患者俯卧位，C臂透视定位，画线笔画线标记，常规消毒铺单；（2）在后正中线旁开约2.0-2.5cm插入定位针，C臂透视定位针达关节表面，位置满意后以尖刀于棘突左侧做长约5-8mm皮肤切口，沿克氏针放置工作套管，再次透视见工作套管位于L5/S1椎板间隙。（3）连接光源和成像系统，连接冲水导管，沿工作通道置入镜头见黄韧带表面少许软组织附着，软组织抓钳祛除黄韧带表面软组织后以黄韧带蓝钳切开黄韧带暴露硬膜囊及神经根；（4）旋转工作通道，进入椎管，将硬膜囊及神经根放置于工作通道舌口背侧，暴露神经根下方突出椎间盘。以蓝钳切开纤维环，髓核钳取出突出的髓核组织。旋转工作通道，显露硬膜囊及神经根，见神经根松弛，致压物已祛除，以射频行纤维环热凝成形，再次镜下探查见神经根松弛后退出工作通道；（5）消毒手术切口及周围组织，缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。

1.2.3 围手术期处理

两种手术在结束时均向工作管道内注入复方倍他米松注射液1mL。患者术后卧床休息，24h猴可视情况佩戴腰围下地，术后即安排复查CT及MRI了解减压情况。

1.3 疗效评价

比较两组的性别构成比、住院时间、手术时间、术中C型臂X线透视次数、术后卧床时间、术后并发症以及疼痛改善程度，术前及术后随访通过日本骨科协会下腰痛评分标准（JOA）和视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者评定疗效，JOA被验证为评估LDH患者功能和疼痛的可靠指标[6]，（改善率=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（满分29分-治疗前评分））×100%，改善率优：＞=75%；良 50-74%；中：25-49%；差：0-24%。随访时间为 3～12个月多次随访。

1.4 观察指标及统计学方法

所有数据通过SPSS 19.0进行统计学分析。卡方检验用于性别，性别组成比，年龄，腰椎间盘突出症的类型，复发和残存率；采用t检验检验术前和术后VAS评分和JOA评分。P值＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

61名患者均接受了PETD或PEID孔镜治疗，未出现手术中途需改变为开放手术、定位不清，神经根损伤及术后椎间隙感染等情况。

2.1 两组临床资料比对

PETD组住院天数5-10d（平均7.5±2.1d），PEID平均住院天数 6-14d（平均 8.2±2.5d），无显著性差异（P＞0.05）；PETD 组手术时间102.6±26.5min，PEID平均手术时间73.8±24.8min，PEID组手术时间显著小于PETD组（P＜0.05）；PETD组术中透视次数22.2±4.2，PEID术中透视次数4.1±2.4 ,PEID组术中透视次数显著小于PETD组（P＜0.05）；PETD组术后获得随访时间12.3±2.5个月，PEID术后获得随访时间11.8±3.2个月，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后随访结果

PETD组：术后背部疼痛VAS平均得分从5.2降至2.3，腿部疼痛VAS的平均得分为7.2降低至2.4，术后JOA平均得分从11.1升至25.6,根据JOA评分评估改善率，优23例（79.31%），良5例（17.24%），中 1例（3.44%），优良率（96.55%）；

PEID组：术后背部疼痛VAS平均得分从5.4降至2.4，腿部疼痛VAS的平均得分为7.4降低至1.6，术后JOA平均得分从11.5升至26.3，根据JOA评分评估改善率，优25例（80.61%），良4例（12.90%），中 2例（6.45%），优良率（96.77%）；（表 2）。

两组手术术后末次随访JOA评分均显著改善（P＜0.01），优良率无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组患者术前及末次随访VAS评分及JOA评分

2.3 两组患者术后并发症情况

两组患者均未出现需要再次手术的情况。在1年的随访期间，PETD组有1例（3.4%），PEID组有2例（6.5%）病例出现术后感觉异常，不具有统计学差异（P＞0.05），下肢感觉异常表现为术后出现L5/S1支配区域出现烧灼样痛，经严格保守治疗三周后症状缓解出院。

患者男，36岁，以“腰部疼痛1+月，加重3天”为主诉入院，L5/S1腰椎间盘突出症，采用全麻下椎板间入路椎间孔镜（PEID），术前CT（a，b）MRI（c，d）显示L5/S1压迫明显，术后复查CT（e，f）显示压迫已经完全解除。

患者，女，30岁，以“左臀部疼痛1月余，加重伴左下肢疼痛1周”入院，采用局麻下椎间孔入路椎间孔镜（PETD），术前CT及MRI（abcd）显示压迫明显，术后复查CT及MRI(ef)显示减压充分。

3 讨论

经皮内窥镜技术，后外侧入路是由Yeung和Tsou[7]，Kambin和Sampson[8]以及Hijikata[9]开发并完善的。 工作中的套管，内窥镜，激光和射频探头等仪器的先进技术已经广泛普及。后侧入路则由Ruetten S[10]等率先报道，该入路的手术方式更贴合于显微神经外科的方式。对于临床脊柱外科医生而言，椎板间入路（PEID）是一个更熟悉的手术入路，因为后入路的手术方式与腰椎的开放手术有相似之处。Wang B[11]等研究了椎间孔镜的学习曲线，提出椎管内不正确的解剖学方向和操作是陡峭的学习曲线的关键因素。

腰椎间盘的层间窗在L5/S1处最大，因此可以为后路的直接穿刺提供足够的空间。在下腰椎，尤其是在L5/S1腰椎，椎间孔重叠椎间盘间隙，椎间孔窗逐渐变小。 L5/S1的独特解剖特征是小关节面大，孔窄，椎间盘高度小和椎间盘空间倾斜。通常隐藏L5/S1孔。

对于PIED组，优点相对于PETD在于手术时不需要通过狭窄的椎间孔，操作符合开放手术习惯，同样由于狭窄的椎间孔，PETD拥有更复杂的穿刺技巧，因此PEID组相对于PELD组拥有更少的透视次数与时间。PEID存在的局限性则是更少的适应症范围及全麻可能带来的一系列麻醉风险的问题。

对于PETD组，由于PEID工作管道工作范围的局限性，PEID无法处理椎间孔外的病变，因此极外侧椎间盘突出为椎板间入路手术的禁忌症，钟远鸣[12]等则报道了椎间孔镜侧方入路治疗极外侧腰椎间盘突出症，取得满意疗效。此外PETD组在局麻下进行，手术全程可与患者沟通，特别在神经根附近操作时，牵拉神经根时可获得患者的实时反馈，对于手术的风险则有所降低。

王作伟[13]等研究中发现：对于中央型腰椎间盘突出，推荐使用PTED，因为侧方入路直接从外侧椎间孔进入，不需要直接牵拉神经根和硬膜囊；而对于腋下型腰椎间盘突出症患者，神经根位于突起的外部，这可能会阻塞PTED穿刺路径，PIED又拥有神经根和硬膜囊之间易于操作的有点，所以推荐使用PIED。

青年患者椎间盘拥有血供丰富，髓核弹性较好的特点，本研究中最小的患者20岁，由于长时间伏案学习罹患此病。对于20岁以下的青少年而言，党礌[14]等认为病因与身高过高和/或体重超重及腰骶结合部的发育变异有关。而进入社会的青年患者认为职业因素占据病因中的很大比重，这导致在经保守治疗青年患者症状得到缓解后，再次回到相同的环境，得到临时修复的损坏的纤维再次面对相同的诱因，很容易不可避免地再次出现问题，完全修复的机会很小。本研究的患者平均年龄分别为34.4岁和33.8岁，相对于老年患者，如果选择过早的融合手术，将不可避免地需要两次或更多次翻修手术以面对邻椎病，因此椎间融合术不能成为首选手术治疗方式，相比之下，拥有保留了骨结构，保留稳定性，较少的椎旁肌肉损伤，恢复快和恢复工作更快等诸多优点的椎间孔镜无疑时更好的选择。何海潮[15]等研究了椎间孔镜治疗青年巨大型腰椎间盘突出症，取得满意疗效。

4 结论

综上所述，PELD与PEID均是治疗青年L5/S1腰椎间盘突出症的安全高效率的手术方式，且各有优劣，在临床工作中，应根据实际情况选择术式。