ICU成人患者气管插管非计划性拔管预防及管理的证据总结

刘云访，喻姣花，李素云，赵诗雨，晏 蓉，滕 芬

（华中科技大学同济医学院附属协和医院a.护理部；b.外科；c.肿瘤中心，湖北 武汉 430000）

非计划性拔管 （unplanned extubation，UEX）是气管插管常见的严重并发症，在国内外发生率分别高达 0.2%～14.6%[1]和 0.5%～14.2%[2]。 非计划性拔管不仅可导致患者机械通气时间增加、在ICU 停留时间延长、对慢性病护理需求增多、医疗费用负担加重、甚至会导致患者死亡的严重后果[3]。 已有研究表明，疼痛、躁动、谵妄是气管插管非计划性拔管的危险因素[4]。 继美国[5]于 2013 年推出《ICU 成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》后，德国[6]、欧洲[7]、苏格兰[8]及中国[9]也相继发布了谵妄及镇静镇痛的指南共识， 对预防非计划性拔管有一定指导意义，但国内外暂无针对气管插管非计划性拔管预防的实践指南， 循证卫生保健中心数据库 （Joanna Briggs Institute，JBI）发表的相关证据总结也仅涉及插管后导管位置验证和气囊压力设置[10-11]，尚无全面的基于循证的规范化指导供ICU 护理人员参考。 鉴于此，本研究将总结ICU 成人患者气管插管非计划性拔管预防及管理的最佳证据，以期为临床工作提供参考。

1 方法

1.1 确定循证问题 采用PICO 模式构建结构化的循证问题，即 P（population）：ICU 内年满 18 周岁且插入气管插管的患者；I（intervention）：预防 ICU 成人患者发生气管插管非计划性拔管的护理及管理措施；C（control）： 目前临床的护理及管理措施；O（outcome）：ICU 成人患者气管插管非计划性拔管发生率、 窒息发生率、再插管率、机械通气时间、ICU 内停留时间、住院时间、住院期间花费总额。

1.2 文献检索策略 以 （“intensive care unit*"OR"intensive care nursing”OR “critical care”OR“critical illness”OR “critical ill patient*”OR “critically ill”OR“ICU”） AND （“endotracheal intubation*”OR“intratracheal intubation*”OR “endotracheal tube”OR“mechanical ventilation”）AND （“unplanned extubation”OR“UEX”OR“accidental extubation”OR“AE”OR“self extubation”OR “uninten* extubation”OR“unexpected extubation”OR “inadvertent extubation”OR “spontaneous extubation”OR“airway accident”）为英文检索式，以（“重症监护”OR“危重病人”OR“重症患者”OR“ICU”）AND（“气管插管”OR“机械通气”）AND（“脱管”OR“滑管”OR“自拔管”OR“故意拔管”OR“意外拔管”OR“非计划性拔管”）AND（“护理”OR“预防”OR“管理”）为中文检索式，根据“6S”循证资源金字塔模型[12]，自上而下依次检索以下21 个数据库和网站：BMJ 最佳临床实践、Up To Date、 国际指南协作网（Guideline International Network, GIN）、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家临床优化研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰学院间指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO）、医脉通、循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、护理和联合卫生文献累积索引数据库（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、荷兰医学文摘数据库（Excerpt Medical Database，EMBASE）、美国重症医学会（society of critical care medicine,SCCM）、美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）、德国重症医学会（German Medical Science,GMS）、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据和维普。 检索期限为数据库成立时间至2018 年11 月。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准： （1）研究对象为ICU 内插入气管插管的成人患者； （2）涉及气管插管非计划性拔管的预防、护理、管理的研究；（3）主要结局指标是气管插管非计划性拔管发生率；（4） 研究类型包括指南（10 年以内）、实践推荐、最佳实践、证据总结、系统评价或原始研究；（5）语言仅限英文与中文。排除标准：（1）儿科、新生儿科和烧伤科重症患者；（2）仅包含摘要或因其他情况所致的内容不完整的研究；（3）通过文献质量评价判断出质量不高的研究。

1.4 文献质量评价 （1）指南采用2009 年AGREE国际协作组织更新的《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)进行质量评价。AGREEⅡ包括6 个领域、23 个条目，和2 个总体评估条目，每个条目的评分为1～7 分，计算每个领域条目得分总和，随后通过公式 [（获得的分值- 最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%]将其标准化为该领域可能的最高分数的百分比[13]。 （2）系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价评价标准（2016）。该评价工具共包含11 个评价项目，评价者需对每个项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断[14]。（3）随机对照试验采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心随机对照试验评价标准（2016）。 该评价工具包括13 个评价项目，评价者需对每个项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断[15]。 （4）证据总结、最佳实践、实践推荐需追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献研究类型选择澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）内相对应的评价标准[13-15]。

1.5 文献质量评价过程 由2 名评价者（其中指南评价者为4 名，4 名评价者均接受过系统化的循证护理学的学习与培训）独立评价每篇文献，随后共同交流，若有评价项目的结果判定出现分歧，则由2 名评价者进行协商， 不能达成一致时请第3 名评价者参与讨论。最终经过小组讨论对该文献做出纳入、排除或审慎纳入的决定。 当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先[16]。

1.6 证据等级及推荐级别 本研究采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[17]，根据所纳入文献的研究设计类型对其进行预分级，分为Level 1～5 共5 个等级，根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，结合JBI 证据推荐级别判断标准，通过小组成员讨论确定证据的推荐级别为A 级还是B 级。

2 结果

2.1 文献纳入结果 经过对检索所得文献剔重、初筛、复筛及文献质量评价，最终纳入文献共13篇[4-8，10-11，18-23]，包括指南 4 篇[5-8]，证据总结 3 篇[10-11，18]，系统评价 4 篇[4，19-21]和随机对照试验 2 篇[22-23]，文献纳入结果见表1。

表1 文献纳入基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 4 篇指南[5-8]的质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 证据总结 3 篇证据总结[10-11，18]中证据对应的原始文献包括 2 篇指南[24-25]和 1 篇系统评价[26]。 2 篇指南的质量评价结果见表2 中的Nolan 等[24]和De Leyn等[25]的研究，1 篇系统评价[26]的质量评价结果：条目4“研究论文的来源是否恰当？ ”的评价结果为“否”，条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”的评价结果为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”。以上3 篇证据总结中证据对应原始文献研究设计完整、整体质量佳，准予纳入。

2.2.3 系统评价 4 篇系统评价[4，19-21]的质量评价结果：Kane 等[19]的研究，条目2“文献的纳入标准是否恰当？ ”和条目6“是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价？ ”的评价结果为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计科学严谨，研究结果可信性高，整体质量佳，准予纳入；da Silva等[20]的研究，条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差？ ”的评价结果为“不清楚”，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”的评价结果为“否”，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计科学严谨，研究结果可信性高，整体质量佳，准予纳入；Gardner等[21]的研究，条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”的评价结果为“不清楚”，条目10“是否在报道数据的支持下对政策和（或）实践提出推荐意见？”的评价结果为“否”，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计科学严谨， 研究结果可信性高， 整体质量佳，准予纳入；葛向煜等[4]的研究，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”和条目11“对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？”的评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”，研究设计科学严谨，研究结果可信性高，整体质量佳，准予纳入。

2.2.4 随机对照试验 2 篇随机对照试验[22-23]的质量评价结果：Rumbak 等[22]的研究，条目 1“研究对象分配是否真正采取了随机化分组？ ”和条目6“是否对结果评测者采取了盲法？ ” 的评价结果为 “不清楚”，条目5“是否对干预者采取了盲法？ ”的评价结果为“不适用”，其他条目评价结果均为“是”，研究设计完整，偏倚控制合理，整体质量佳，准予纳入；Mehta等[23]的研究，条目4“是否对研究对象采取了盲法？ ”和条目5“是否对干预者采取了盲法？ ”的评价结果为“不适用”，条目6“是否对结果评测者采取了盲法？ ”的评价结果为“否”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，偏倚控制合理，整体质量佳，准予纳入。

2.3 证据汇总结果 从纳入的13 篇文献中共提取了48 条证据，对证据进行整理、合并，最终汇总为相关因素、气管内导管护理、谵妄监测与预防、镇静评估与护理、疼痛评估与护理、组织标准6 个方面，形成了35 条最佳证据。 具体见表3。

表3 ICU 成人患者气管插管非计划性拔管预防的最佳证据总结

续表3

3 证据描述

3.1 相关因素 第 1、第 2、第 3、第 4、第 5、第 6 条证据指出了气管插管非计划性拔管的相关因素，包括男性，APACHE 评分≥17 分，慢性阻塞性肺疾病，谵妄状态，躁动状态，镇静水平较低，意识水平较高，使用身体约束（Level 3b，B 级推荐），经口气管插管（Level 3b，B 级推荐），白天（Level 1c，A 级推荐），延迟气管切开 （Level 1c，A 级推荐） 及护士数目不足（Level 4a，B 级推荐）。 目前国内尚无经验证有效的气管插管非计划性拔管风险评估工具。 气管插管非计划性拔管相关因素可为临床护理人员预测风险、强化护理、制定评估工具提供可靠的理论依据。

3.2 气管内导管护理 第 7、第 8、第 9、第 10、第11、第12 条证据分别从身体约束方法、管道固定方法、管道位置确认、气囊压力范围、气囊压力监测、气管插管操作等角度进行描述。 其中，身体约束对预防非计划性拔管的有效性尚存在争议（Level 3b，A级推荐）。 此外，目前也没有证据能表明任何管道固定方法比另外一种更有效（Level 3b，A 级推荐）。 对于气管导管的位置，超声检查不仅可准确定位，且具有安全、便捷、经济、可重复性高的优点，插管后建议行超声检查确认管道位置（Level 3b，A 级推荐）。 证据指出，护士需至少每班监测气囊压力1 次（Level 5，B 级推荐），使其保持在 20～25 mmHg（Level 5，B 级推荐），但仍需结合患者生理结构、机械通气时间、气管壁弹性、气管内壁直径等，对具特殊情况患者的气囊压力适当调试。 需注意的是，与气管插管相关的操作均应由接受过技术培训的医护人员进行（Level 5，B 级推荐）。

3.3 谵妄监测与预防 第13、第14、第 15、第 16、第17、第18、第19、第20 条证据总结了对谵妄的监测、预防和应对。监测手段包括常规使用谵妄风险评估量表 （包括重症监护患者意识模糊评估表和重症监护筛查量表（Level 3c，A 级推荐）和脑电图（Level 3e，B 级推荐）。 预防方式包括药物预防与非药物预防。 有谵妄风险患者的药物均应由经验丰富的专业医疗人员检查（Level 1a，A 级推荐），同时对于一般的重症患者，不建议常规给予谵妄药物预防；对于谵妄高风险患者， 可考虑使用低剂量氟哌啶醇进行预防（Level 1c，A 级推荐）。此外，推荐对所有重症患者行非药物预防， 包括白天刺激措施与夜晚睡眠促进措施（Level 1a，A 级推荐）。对于已出现谵妄的患者，需迅速初步对症治疗（Level 5c，B 级推荐）且不可行腰椎穿刺（Level 3e，B 级推荐）。

3.4 镇静评估与护理 第21、第22、第 23、第 24、第25、第26 条证据概括了镇静的预防方式与原则。Richmond 躁动-镇静量表和镇静-躁动量表是评估镇静深度和质量最有效的工具，推荐使用（Level 3e，A 级推荐）。 对于 Richmond 躁动-镇静量表评分≤-2 的患者，若无禁忌症，建议每日对其进行自发觉醒试验和自主呼吸试验（Level 1a，A 级）。同时，需明确定义个体镇静目标， 并使这些目标不断适应患者的临床情况（Level 1c，A 级推荐）。对于镇静患者，过度镇静可导致机械通气时间延长和呼吸抑制， 仅为特殊情况/有适应症的患者保留镇静剂即可（Level 1c，A级推荐），且采用非苯二氮卓类药物作为镇静药物更佳（Level 1c，A 级推荐）。此外，证据强调对于 ICU 内机械通气的患者采取以镇痛为先的镇静原则（Level 1c，A 级推荐）。

3.5 疼痛评估与护理 第27、第28、第 29、第 30、第31、 第32 条证据强调成年ICU 患者通常均会经历疼痛（Level 4b，B 级推荐），需对其例行疼痛监测（Level 3c，B 级推荐）， 建议同时使用已被验证的自我评估量表和基于观察的有效量表 （Level 2d，A 级推荐），对于不能自述、运动和行为能力完整的内科、外科和外伤（脑外伤除外）的ICU 成人患者，可选择行为疼痛量表和急救护理疼痛观测工具评估其疼痛程度（Level 3e，A 级推荐），但不建议单独使用生命体征进行评估（Level 3e，B 级推荐）。 同时，在即将开展侵入性和有潜在疼痛的操作前， 为患者进行非药物干预疗法和/或预防性镇痛治疗（Level 1c，A 级推荐）。 目前国内ICU 护士在评估疼痛时多选择如疼痛数字评分法和面部表情疼痛量表的主观评估工具，而较少使用客观评估工具，以致疼痛评估效果欠佳，医院或科室如何调整有待进一步探讨。

3.6 组织标准 第33、第34、第35 条证据阐述了组织标准层面需做出的改进。 目前尚无针对气管插管非计划性拔管预防的指南或实践标准， 因此规范镇痛，镇静和谵妄的管理是关键步骤。 《ICU 成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》[6]对最佳证据进行了临床推荐， 可参考指南制定并实施临床标准(Level 1c，A 级推荐)，其次需规定每班至少记录1次患者治疗目标和当前的镇痛、镇静、焦虑和谵妄程度（Level 2c，A 级推荐）。同时，为推进标准化方案的实施，应对ICU 工作人员进行相关培训（Level 1a，A级推荐）。 目前各医院尚在探索合理有效的ICU 护士培训模式与方法， 如何制定针对指南的培训模式是需要深入探究的问题。

4 结论

本研究总结了预防ICU 成人患者气管插管非计划性拔管的最佳证据，对管理ICU 成人患者气管内导管具有一定的参考价值。然而，形成证据只是第一步，将证据转化为实践，最终使患者受益、以提高医疗服务质量,还需做到全面评估、克服障碍、制定策略、评价效果。首先需评估证据对临床情境的可行性、适宜性、临床意义及有效性；其次进行障碍因素分析，根据分析结果制定有效应对策略；接着发展行动方案，促使证据向实践的转化；最后评价证据应用效果，包括过程评价和结局评价，至此，证据得以转化为实践。 综上，在最佳证据的基础上，制定干预计划，指导护理人员解决临床问题，还需要临床用证人员透彻理解循证的内涵与过程， 以不断推进临床质量改进。 本研究的局限性在于所纳入的系统评价中的原始研究多为队列研究或类实验研究， 证据级别相对较低，这是由于出于伦理要求，无法严格设置对照组，以致ICU 成人患者气管插管非计划性拔管相关的高质量随机对照研究极少所致。