改良失禁皮肤护理方案在神经外科失禁患者失禁性皮炎防护中的应用

王玲玲，麻春英，张秀敏

（新疆维吾尔自治区人民医院 a.护理部；b.神经外科，新疆 乌鲁木齐 830001）

失禁主要是指患者失去对排尿和排便等功能的控制， 其在临床危重症患者中具有较高的发生率[1-2]。急性脑卒中、脑出血、脑疝、中枢神经系统感染等神经系统患者病情危重，大小便失禁是常见并发症之一[3]。 失禁患者皮肤反复或长期暴露于尿液/粪便中是发生失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）的直接原因，发生率可达26.32%，大小便失禁导致中度失禁性皮炎占19.2%， 重度占26.9%[4-5]。在受影响区域出现不同程度的皮肤损伤，或伴有继发感染[6-7]，易合并压疮，使压疮发生风险增加4 倍以上，从而增加医治的难度,且造成额外的护理和经济负担[8-10]。因此预防失禁患者发生失禁性皮炎也是预防院内压疮的重要举措。 目前，国内外均按照管理失禁、清洁联合保护的结构化皮肤护理方案开展失禁性皮炎的预防及管理工作[11-13]，总结现有研究发现，针对危险因素多且复杂的危重患者，在防止浸渍、 维持失禁患者皮肤完整性方面的临床效果不尽一致[14-16]，在神经系统患者的显著效果方面尚无法得出结论。 经笔者所在科室的长期临床验证，失禁性皮炎常规护理方案呈现在我科不适用、专科性欠佳的情况。为了降低神经外科重症失禁患者失禁性皮炎的发生率，提高防护质量，我科制定改良失禁皮肤护理方案，取得了较好的临床效果，现总结如下。

1 对象

我院神经外科2016 年 6 月—2018 年5 月住院失禁患者， 其中 2016 年 6 月—2017 年 5 月为改良前的住院失禁患者（常规组），2017 年 6 月—2018 年5 月为改良后的住院失禁患者（改良组）。 纳入标准：（1）存在大便失禁、尿失禁或双失禁的住院患者；（2）住院时间≥24 h。 排除标准：（1）入科臀部已发生压疮、皮肤损伤的患者；（2）肛门或尿道括约肌功能丧失者；（3）年龄在 4 岁以下患儿。

2016 年 6 月—2017 年 5 月，改良结构化失禁皮肤护理方案实施前，我科共有住院患者1 475 例，其中失禁患者 68 例 （常规组）， 占 4.6%；2017 年 6 月—2018 年5 月，即改良结构化失禁皮肤护理方案实施后，我科共有住院患者1 512 例，其中失禁患者71例（改良组），占4.7%。失禁皮肤护理方案实施前，2 组患者在性别、年龄、自理能力、意识、营养、大便性状、大小便控制能力、风险因素、失禁类型、失禁频次等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组失禁患者一般情况比较见表1。

表1 2 组失禁患者一般情况比较（例，%）

续表1

2 方法

研究报道， 采用前瞻性的措施预防能够有效减少失禁性皮炎的发生[17]，对于失禁性皮炎的预防关键在于降低对肛周皮肤的刺激[18]。 另有研究报道[4]，可单独使用的皮肤保护剂与需联合使用的皮肤保护剂相比，在成本、用量等方面更为耐用且作用持久。基于此，我科通过前期文献查阅、现场调研，并科室患者实际情况，本着预防为主的理念，以减少失禁患者肛周皮肤刺激（减少流程步骤、减少皮肤保护剂涂擦次数）为出发点，制定改良失禁皮肤护理方案。

2.1 前期调研 由科室护士长担任组长，伤口造口专科护士、责任组长为组员，组成科室伤口／失禁护理小组，并担任调查员。采取现场查看的方式进行前期调研。 调查前， 由我院伤口造口专业委员会成员（包括2 名国际造口师，2 名国家级伤口造口专科护士）对科室调查员进行培训，统一评价标准。 培训方式有教学图片、PPT、 视频及现场查看结合的方式。培训内容：失禁性皮炎、压疮与真菌性皮疹的识别与判断。 培训后考核：培训结束后，由我院伤口造口专业委员会成员统一采用图片考核调查员， 考核其对失禁性皮炎的分期、 失禁性皮炎和压疮的区别等知识的掌握情况。 现场具体调查时，2 人1 组，查看患者并确认调查结果后双方签字， 调查后调阅所有病历了解病情与实地调查的相符性。 如果在失禁性皮炎的分期及是否存在压疮等问题上存在分歧时，及时请我院伤口造口专业委员会成员行护理会诊确定并拍照。

2.2 失禁患者调查表 调查工具采用我院伤口造口专业委员会自行设计的表格， 请5 名专家进行内容效度测评，CVI 为0.92，经前期预调查，调查表的信度 Cronbach α 为 0.91。 调查表包括 4 部分：（1）患者一般情况，包括性别、年龄、诊断、住院天数、意识、自理能力、营养等；（2）失禁评估，包括小便失禁、大便失禁、尿便双失禁3 种类型，以及失禁的频次、大小便性状、 大小便控制能力、 肛周及会阴部皮肤情况等；（3）失禁性皮炎的评估，包括失禁性皮炎风险因素、严重程度、部位、面积的评估。风险因素总共4～12 分，分数越高表示发生失禁性皮炎危险性越高，总分4～6 分属于低危险群，7～12 分属高危险群。 严重程度分为轻度、中度、重度[19]：轻度为皮肤干燥、完整没有水泡，但呈现皮肤潮红或红斑（粉红色、红色）；中度为皮肤红肿、红疹，受损皮肤出现亮红色，皮肤局部出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有疼痛感；重度为受刺激的部位出现部分皮层缺损如糜烂、破损，呈红色，伴渗出或出血。 （4）失禁患者的护理措施，包括清洗溶液、皮肤保护材料、失禁护理用品的选择。

2.3 改良法与常规法失禁皮肤护理方案

2.3.1 防治与护理要点 常规法与改良法的防治与护理要点相同：（1）移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质；（2）使用器械或产品让皮肤脱离潮湿环境；（3）预防继发性皮肤感染；（4）控制或转移引起皮肤潮湿的原因。

2.3.2 风险因素评估 常规法、 改良法的第1 步均为风险因素评估。 患者入院均进行全身皮肤评估、Braden 评估； 对大便失禁且平均频次≥3 次/d 的患者， 均使用会阴部评估量表评估发生失禁性皮炎的风险。 有失禁性皮炎发生风险的患者每班评估并交接。 由责任护士评估肛周及骶尾部皮肤与大便失禁情况，1 次/2 h。

2.3.3 皮肤护理步骤 在2016 年6 月—2017 年5月、2017 年 6 月—2018 年 5 月分别应用常规法、改良法2 种方法， 患者卧床时尽量避免用尿布或纸尿裤包裹臀部，若避免不了，定时更换一次性尿垫或成人纸尿裤，1 次/3～4 h。

2.3.3.1 常规法 为“3 步曲”，5～6 次/d。 （1）清洗：在失禁性皮炎的预防上，使用弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液。（2）滋润：滋润产品通常含有水、润肤剂和保湿剂；保湿剂常用甘油等。（3）保护：皮肤保护剂的作用是在皮肤上形成一层密闭或半透性的保护层，以此减少尿液或粪便对于皮肤的刺激； 很多的皮肤保护剂是基于一些密闭型的材质，如氧化锌、二甲基硅油、凡士林。

2.3.3.2 改良法

2.3.3.2.1 皮肤护理产品的改良及依据 文献报道，鞣酸软膏能有效预防及延缓卧床大便失禁患者失禁性皮炎的发生[20]。 婴儿湿纸巾除清洁作用外，还有保湿的作用，对患者皮肤刺激小，便于失禁性皮炎的愈合和好转。故将结构化失禁皮肤护理方案中推荐使用弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液，滋润产品及皮肤保护剂3 种产品[7-9]，改良为失禁皮肤护理方案只使用婴儿湿巾及鞣酸软膏（不含酒精皮肤保护剂）2 种产品。

2.3.3.2.2 步骤改良 改为“2 步曲”，5～6 次/d，同时根据患者皮肤情况适当调整频次。 （1）清洁保湿：采用一次性婴儿湿巾（市面上出售的类型均可）一步完成清洗及滋润步骤。 （2）润肤保护：清洗后 2～3 min 内使用保护剂，采用医院自制的鞣酸软膏（不含酒精皮肤保护剂，其余品牌的鞣酸软膏亦可），一步做到润肤、保护双管齐下，有效减少各类危险因素对皮肤的刺激。

2.4 调查质量控制与统计学方法 评价临床效果时，现场查看的方式均与前期调研时保持一致，保证调查员、评价标准等的一致性。 采用SPSS 17.0 建立数据库，进行统计描述、两独立样本t 检验、方差分析、χ2检验，检验水准 α=0.05。

3 结果

3.1 改良前后失禁患者的失禁性皮炎发生率比较2016 年 6 月—2017 年 5 月， 我科共有 68 例失禁患者，其中发生失禁性皮炎24 例；2017 年6 月—2018年5 月科室共有71 例失禁患者，其中发生失禁性皮炎8 例。2 个时间段失禁性皮炎发生率分别为1.63%（24/1 475）、0.53%（8/1 512）， 差异有统计学意义（χ2=8.494，P=0.004）。 表明改良失禁皮肤护理方案实施后，科室失禁性皮炎发生率有效降低。

3.2 2 组失禁患者的失禁性皮炎严重程度比较 失禁皮肤护理方案实施后，常规组失禁性皮炎程度为：轻度 9 例，中度 6 例，重度 9 例；改良组为：轻度 7 例，中度 1 例，重度 0 例，差异有统计学意义（Z=6.429，P=0.037）；常规组失禁皮炎发生面积分布为：小范围（＜20 cm2）6 例，中等范围（20～50 cm2）14 例，大范围（＞50 cm2）4 例；改良组为：小范围 6 例，中范围 2 例，大范围0 例， 改良组比常规组的失禁性皮炎发生面积缩小（Z=6.671，P=0.032）。

4 讨论

4.1 改良失禁皮肤护理方案能够有效降低失禁患者的失禁性皮炎的发生率 随着护理敏感指标的不断完善，压疮作为敏感指标之一已经发展非常成熟，而失禁性皮炎也随着压疮预防与护理的日益完善逐渐引起注意与关注，但是失禁性皮炎不同于压疮，其预防与护理更加复杂， 虽有结构化失禁皮肤护理方案作为临床指导，但专科性不强，神经外科患者尤其是神经外科重症患者低蛋白血症的发生率高， 神经系统受损导致的失禁发生率高， 对再加上重症患者多存在不同程度的意识障碍， 患者的皮肤极易出现问题，尤其是失禁性皮炎的发生[21]。 加强早期预防与早期干预，是减少失禁性皮炎发生率的关键[22]，而预防的核心是减少对肛周皮肤的刺激[23]。

文献报道， 在护理患者的过程中过度清洁导致皮脂膜屏障作用受损[24]，对于这类患者的皮肤护理，每增加一次操作无疑多增加一次刺激。同时，为减轻脑水肿的发生， 需对神经外科重症患者严格控制静脉补液量，容易导致患者营养缺乏，皮脂中重要脂质成分缺失，局部皮肤抵抗力下降，如不积极干预，容易出现失禁性皮炎[24]。 而改良失禁皮肤护理方案在原有结构化失禁皮肤护理方案的基础上进行了简化，首先减少操作次数，由以前的“3 步曲”变为“2 步曲”，采用婴儿湿巾一步完成清洗及滋润步骤，其次减少涂抹皮肤保护剂的次数，不仅减轻了护理负担，更为重要的是减少了对患者皮肤的刺激，但是清洗、滋润、保护的环节并未从根本上减少。本研究结果显示， 改良方案实施前后失禁性皮炎的发生率有效降低，验证了改良失禁皮肤护理方案的效果。

4.2 改良失禁皮肤护理方案能够有效改善失禁患者的失禁性皮炎严重程度 失禁性皮炎在神经外科的发生率较高，且成为神经外科的护理难点，主要原因在于神经外科重症患者因意识障碍或偏瘫， 极易导致大小便失禁，同时，患者缺乏自主改变体位的能力, 导致患者因排泄物附着皮肤而发生的化学性刺激、因使用尿片或尿失禁而发生的皮肤泡涨、因频繁的冲洗或擦洗而发生的机械性刺激以及上述多种原因相互关联和相互作用而引起的局部皮肤炎症性表现更为凸显[24]。 失禁性皮炎的发生不仅给患者带来躯体的不适，还会增加继发感染和压疮的风险，影响患者预后，而且其治疗较困难且费用较高[25]，本研究结果显示，改良方案实施后，失禁性皮炎分级降低、失禁性皮炎发生面积缩小（P＜0.05）。可见，改良失禁皮肤护理方案在神经外科中的应用， 尤其是在失禁性皮炎分级及失禁性皮炎发生面积方面的成效较为显著，验证了其改善失禁性皮炎严重程度的效果。

4.3 改良失禁皮肤护理方案能够简化皮肤护理流程，减少皮肤刺激 结构化失禁皮肤护理方案中推荐使用弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液，滋润产品及皮肤保护剂3 种产品[18，26-27]，而改良失禁皮肤护理方案只使用婴儿湿巾及鞣酸软膏2 种产品，有文献报道，鞣酸软膏能有效预防及延缓卧床大便失禁患者失禁性皮炎的发生[20]。 鞣酸软膏不仅价格低廉，而且能沉淀蛋白质，具有收敛作用，能使皮肤变硬，从而保护黏膜、制止过分分泌及止血；能减少局部疼痛，减少受伤处的血浆渗出，并有防止细菌感染的作用，具有滋润、保护与防感染的三重作用。 而且，鞣酸软膏为可单独使用的皮肤保护剂， 在对失禁患者的皮肤保护方面， 比联合使用皮肤保护剂从根本源头上减少了涂抹次数，这无疑减少了产品消耗和护理工作量。另一方面，随着产品种类的减少，也从某种程度上减少了患者误用药、滥用药的风险。 可见，改良结构化失禁皮肤护理方案简化了原有护理方案及流程，有效缩短了直接护理工时， 使护理工作效率更高；同时，因减少了操作步骤与环节，减少了患者的刺激频次，使疗效更快。

4.4 本研究的局限性 本研究纳入对象为所有失禁患者，因失禁类型、频次等受患者病情、用药等因素的影响，且因本研究的样本量受限，对具体失禁情况的评价方法有待改进。未来应细化研究人群、完善相关评价指标，延长干预时间，开展多中心的随机对照研究来获得最佳证据以指导临床实践。