基于健康信念模式的健康教育对孕产妇分娩及喂养方式影响的Meta分析

韩梦丹 赵明利 吕蒙蒙 蒋婷婷 蔡 利

自然分娩与母乳喂养分别被认为是最健康的分娩方式和最理想的喂养方式[1-2]。WHO指出孕妇剖宫产率控制在10%～15%最为理想[3]，但有关数据显示，2008年27个国家的孕妇平均剖宫产率为25.7%[4]，2014年中国孕妇平均剖宫产率已高达54.5%[5]。健康信念模式是通过改变患者的健康行为来提高患者的自我效能。在诸多降低孕妇剖宫产率、提高母乳喂养率的措施中，以健康信念模式(health belief model,HBM)为框架的护理干预效果显著。本文汇总了目前关于HBM对孕妇剖宫产率及母乳喂养影响的相关研究，以期为制定有利于产妇以及新生儿健康的干预措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索方法

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库及PubMed、Web of Science、Springerlink等。查阅自建库至2019年2月的随机对照试验和类实验的中英文文献，以"health belief model"AND"pregnancy"OR"gestation"OR"pregnant women"OR"maternal"OR"puerpera"OR"gravida"OR"parturients"为英文检索词，以"健康信念"AND"妊娠"OR孕妇"OR"产妇”为中文检索词进行检索。

1.2 文献纳入标准

(1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和类实验性研究(quasi-randomized controlled trial，QCT)。(2)研究对象：妊娠期女性；既往身体健康，无糖尿病、心脏病、高血压等疾病及并发症；产道检查未发现异常，无剖宫产指征。(3)干预措施：对照组给予常规健康宣教。干预组在对照组基础上给予基于HBM为框架的护理干预。(4)结局指标主要包括剖宫产率和母乳喂养率。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究人员按照文献纳入标准独立筛选文献，然后交叉核对。2名研究人员分别阅读全文后进行资料提取，内容包括：研究类型、研究对象、孕周、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员按照Cochrane 系统评价手册Version 5.1.0[6]随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入的RCT文献进行方法学评价。采用2008年JBI评价原则[7]对纳入的QCT文献进行独立质量评价，按照评判标准，对每篇纳入文献采用 “是”“否”或“不清楚”进行逐条评价。对于RCT而言，完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，文献质量为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。对于QCT评价后就计算总分评判文献质量。2名研究人员根据上述评价标准独立评价每篇文献的质量，并进行讨论，达成共识后形成最终意见，意见不一致时请第三方仲裁后决定是否纳入文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.1.0软件对资料进行分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。 如P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。本文的结局指标是以率的形式呈现，属于二分类资料，故选用OR值进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献848篇，对文题和摘要进行初步筛选，剔除与结局指标不一致和语言不通顺的文献，对可能纳入的39篇文献获取全文，因3篇无法获取全文，最后获取全文36篇，仔细阅读全文进一步筛选，剔除研究设计不是RCT或QCT的文献18篇和研究对象不符合纳入标准的文献6篇，最终纳入12篇文献分析，其中中文文献6篇[8-9,12,14,18-19]，英文文献6篇[10-11,13,15-17]，样本量共计2 292例(表1)。

表1 纳入文献的一般情况

注：①剖宫产率；②母乳喂养率

2.2 方法学质量评价

12篇文献研究质量差异较大，这主要与各纳入研究的随机设计方案不严谨有关，仅2篇(16.67%)研究[9,16]报告了随机序列产生的具体方法。12篇研究均未提及是否实施分配隐藏且未对结果测评者实施盲法，但结局指标均为客观指标，对结果的测评影响不大，因此仍将其判定为低偏倚风险。2篇文献[10,15]存在失访情况，但未描述失访对象的结局并将其纳入分析。纳入的文献均进行了基线一致性分析。文献的质量评价见表2和表3。

2.3 结果分析

2.3.1 基于HBM的健康教育对孕产妇剖宫产率的影响

10篇文献[8-10,12-15,17-19]比较了孕产妇剖宫产率。异质性检验结果为P=0.08，I2=42%，可认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：基于HBM的健康教育较常规健康教育能更有效的降低孕产妇剖宫产率[OR=0.04，95%CI(0.31～0.53)，P<0.001]。

2.3.2 基于HBM的健康教育对母乳喂养率的影响

4篇文献[8,11-12,16]比较了母乳喂养率。各研究间具有同质性(P=0.54,I2=0),故采用固定效应模型进行Mate分析。结果显示，与常规健康教育相比较，基于HBM理论的健康教育能提高母乳喂养率[OR=6.48，95%CI(3.89～10.80)，P<0.001]。

3 讨论

3.1 基于HBM的健康教育有利于降低孕产妇剖宫产率

剖宫产作为解决难产、某些高危妊娠和抢救母婴生命的重要手段，对降低孕产妇病死率及围生儿死亡率起到了重要作用[20]。但目前没有证据证明对不符合指征的孕妇实施剖宫产可使母婴受益[3]。有研究[21]显示，部分孕妇选择剖宫产的原因与其对自然分娩的错误认识、消极态度以及较低自我效能等有关。

Meta分析显示，相对于常规健康教育，基于HBM理论的健康教育能降低剖宫产率。分析具体原因：个体是否可以实施某项特殊的健康行为，通常由个体对健康威胁的感知度与对健康行为是否可以改善某种威胁的认可度的两个因素决定[22]。基于HBM理论的健康教育可以提高孕产妇对分娩知识的掌握程度，改变其对自然分娩的错误认知，帮助孕产妇克服心理障碍，减轻其对自然分娩的紧张感与恐惧度。因此，建议医护人员运用HBM理念进行孕妇健康教育，增加其分娩相关知识，纠正产妇对分娩的错误认知，增强其自然分娩及自我护理的信念，为确保母婴健康奠定基础。

表2 纳入RCT研究的方法学质量评价

表3 纳入类QCT研究的方法学质量评价

3.2 基于HBM的健康教育有利于提高孕产妇母乳喂养率

母乳喂养是婴儿生存、 发育以及孕产妇快速恢复健康的基础。WHO在全世界范围内大力倡导新生儿在产后的6个月内应进行纯母乳喂养[2]。研究表明，影响母乳喂养的因素包括母亲对母乳喂养的态度，哺乳方法的掌握情况，喂养的信心，乳汁的分泌量以及母乳喂养期间的自我效能等[23-25]。在影响母乳喂养持续时间的众多因素中，喂养信心最为重要[24,26]。

Meta分析结果显示，相较于传统的健康教育，基于HBM的健康教育可以有效提高母乳喂养率。分析具体原因：实施基于HBM的健康教育，护理人员对孕妇进行喂养方式及婴幼儿的发育过程的专题讲座，或通过模拟演练示范正确的喂奶姿势、挤奶方式，及时解决母乳喂养中的难题等，使孕产妇感知母乳喂养对婴幼儿健康的益处和重要性，并认识自身母乳喂养过程中存在的阻碍，从而促使个体产生威胁感，提高自我效能，提高其母乳喂养的信心。这与喻诚华等[27]的研究结果相似。因此建议医护人员运用HBM巩固产前教育，并在产后跟进指导，增强产妇母乳喂养信心，同时指导产妇加强营养，营造良好的母乳喂养环境。

3.3 本系统评价的局限性

本系统纳入的研究文献数量有限且质量一般。由于该系统评价只检索了公开发表的中英文献，且本文未获取相关的灰色文献，可能存在文献收录不全和检索不全的现象。同时，纳入研究样本量偏少，可能造成临床异质性。此外，本次Meta分析未对基于HBM健康教育的具体实施方式、干预时间进行亚组分析，在今后的研究中可以针对此方面进一步分析，为临床护理人员开展健康教育提供更多循证依据。综上所述，基于HBM的健康教育可以降低孕产妇的剖宫产率，提高孕产妇的母乳喂养率，建议临床推广使用。