在脑卒中恢复期中健康相关生命质量量表应用的文献计量学研究＊

赵若男，吕晓颖，苏同生，万兆新，文天才，何丽云＊＊

（1. 陕西中医药大学中西医临床医学系 陕西 712000；2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京100080；3. 陕西省中医医院 陕西 710000）

脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一种急性脑血管疾病，由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而导致脑组织损伤的疾病，包括缺血性和出血性卒中[1]。调查显示，我国脑卒中发病率高居世界首位，并且已成为我国死亡和中国成年人残疾的首要原因[2]。脑卒中的特点是发病率高、死亡率高和致残率高，这些都严重威胁病人的健康和生活质量[3]。脑卒中目前是无法根治的，对患者生理、心理及社会适应方面均有显著影响，并且其康复是一个漫长而复杂的过程，需要长期的康复锻炼。健康相关生命质量是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下个人的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度[4]，摒弃了过去一维生理指标的评价方式，多维度辨识患者的健康状况，生理、心理、社会功能、认知等等多角度评价患者的脑卒中恢复情况，有利于评价临床干预措施的疗效。本文旨在采用文献计量学分析法,分析国内研究的脑卒中恢复期患者生命质量评价相关文献，希望可以为研究者在脑卒中恢复期患者的生命质量评价方面，特别是在量表选择方面提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库和维普网，以“篇名/ 关键词/摘要”为检索项，“生命质量量表/生存质量量表/生活质量量表”或“生命质量/生存质量/生活质量”+“脑卒中/ 脑出血/脑梗死/ 中风/脑血管病恢复期”等为检索词，检索时间为 2010 年 1 月 1 日-2018 年 12 月31 日，共获得相关文献860 篇。应用NoteExpress 软件管理文献，根据摘要及关键词，初步判断后删除未使用量表、与脑卒中恢复期患者健康相关生命质量评价内容无关、量表研制、综述、重复等文献，最终确定有效文献301篇。

1.2 文献分析法

运用文献计量学原理，建立Excel 数据库并对检索出的文献，通过共词聚类法分析提取文献的基本情况、研究内容、量表选择、数据缺失等情况,进行描述性分析。

2 分析内容

2.1 基本情况分析

2.1.1 收录及数量分布

纳入的301 篇文献中，其中包含学位论文30 篇（9.97%），会议论文 4 篇（1.33%），期刊文献 267 篇（88.70%）。第1 篇文献发表于2001 年《广东医学杂志》，从2010 年开始每年发表的文献数量超过10 篇，此后文献数量总体呈逐年增长趋势，其中2018 年发表的文献量最多（96 篇，见图 1）。

2.1.2 研究对象的地区分布

全国有29 个省（自治区、直辖市）对此进行了研究，其中对广东、河南、江苏、四川等地区人群进行的研究较多，研究对象分布数量前10 的地区占61.86%（193/312，见表 1）。

2.1.3 著者信息及资助情况

纳入文献共271篇（90.03%）文献第一作者来自医疗机构，其次为高校30篇（9.97%）。

仅62 篇（20.60%）文献标明了研究经费来源。其中，期刊文献获得国家级、省部级、市州级、区级、校级等科研基金资助的文献分别为7 篇（2.33%）、23 篇（7.64%）、26 篇（8.64%）、1 篇（0.33%）、2 篇（0.66%）。

表1 脑卒中恢复期健康相关生命质量文献研究对象的地区分布

图1 脑卒中恢复期健康相关生命质量文献的年发文量

2.2 研究内容分析

2.2.1 疾病类型及样本来源

146 篇（48.50%）文献针对脑卒中恢复期（包括中风、脑血管意外），其次为140 篇（46.51%）针对脑梗死恢复期（包括缺血性脑卒中、缺血性中风、脑缺血）15篇（4.98%）针对脑出血恢复期（包括出血性中风、出血性卒中）。在研究样本的来源方面，基于取样方便、有代表性等原则，283 篇（94.02%）文献的研究样本来自医疗机构的患者，18篇（5.98%）文献来自社区患者。

2.2.2 干预措施

11 篇（3.65%）文献是对脑卒中生命质量的评价，290篇（96.35%）则是对单个或两个干预措施综合对患者生命质量的影响进行评价。采取的干预措施主要有护理干预（105 篇，24.88%）、药物治疗（62 篇，20.60%）、康复治疗（75 篇，24.92%）、针灸治疗（34 篇，11.30%）、中医综合疗法（44篇，14.62%）。

2.2.3 数据缺失情况及处理

301 篇文献中仅有11 篇（3.65%）报告了数据缺失情况，共报告病例数为1118 例，因各种原因剔除病例数为74 例，删失率为6.62%。而其中有6 篇是2018 年的文献，处理办法均为直接删除法，其中缺失原因包括：不配合量表填写、违反规定服用影响疗效的药物、更换治疗方案、中途转院、病情恶化、中途因各种原因失访（比如出国、经济情况差、自行退出等）等。

2.3 量表应用情况

2.3.1 普适性量表应用情况

运用普适性量表评价脑卒中恢复期患者生命质量的文献有123篇（40.86%），应用频次为139次，常用类型有6 种，其中主要有健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short-form health survey，MOS SF-36）为 44 次（31.65%）、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）为18 次（12.95%）、生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory 一74，GQOLI-74）为13次（9.35%）。（见图2、表2）

图2 普适性量表

表2 脑卒中恢复期健康相关生命质量文献中普适性量表应用频次

在应用普适性量表的文献中，关于脑卒中的研究较多应用类似 SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100 这种由国际组织编制的量表且被多数研究者广泛认可的综合类测量量表。其中应用最多的SF-36量表和 WHOQOL-100 量表。SF-36 量表是 1988 年由美国波士顿健康研究而来[11]，在此后的几十年里已经有许多的语言版本，共36 条,包括躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、疼痛、健康总体自评、活力、社会功能、情绪对角色功能的影响和心理健康等8 个维度[12]。WHOQOL-100 量表是世界卫生组织20 多个国家和地区共同研制的跨国家、跨文化并运用于一般人群的普通性量表[13]，量表包括生理、心理、独立性、社会关系、周围环境和精神信仰6 个领域，共有24 个方面外加一个总的健康状况小方面构成[13]。Unalan Demet等人对脑卒中患者中应用SF-36 与WHOQOL-100 量表进行了比较，认为这两种量表在身体、社会、心理领域和一般健康感知的领域是相似的，在独立性水平、环境、宗教信仰、身体角色限制和情感角色限制是不同的[14]。检索的文献中应用SF-36的量表的文献的评价指标多为躯体活动功能，例如陈思姗[15]、洪占荷[16]等人的文献，而应用WHOQOL-100量表更加关注患者的自身感受及独立性，例如吴松花[17]、单岩[18]等人的文献。

其中未明确说明使用的生命质量量表的文献为49 篇（35.25%），均未说明具体使用量表名称、引用来源、效度及信度研究及具体评价的条目及内容，仅以“生活质量量表”表示。

2.3.2 特异性量表应用情况

运用特异性量表评价脑卒中恢复期患者生命质量的文献有279篇（92.69%），应用频次为537次，类型有34 种，其中主要有改良Barthel 指数为 130 次（24.21%）、Fugl-Meyer 运动功能评分量表为 93 次（17.32%）、神经功能缺损量表（the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）为92次（17.13%）、日常生活能力(activities of daily living,ADL)为40 次（7.45%）、中医证候积分为40 次（7.45%）。（见图3、表3）

根据此次检索文献分析大致可以将特异性量表分为日常生活能力、脑卒中专用量表、神经功能性、功能性、认知类、中医类5 类，其中日常生活类应用较多的量表为BI 评价量表，其能够客观的反映脑卒中恢复期患者的早期评价、康复程度[51]。脑卒中疾病专病量表包括脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）、脑卒中影响量表(SIS)、欧洲卒中量表（ESS）、脑卒中患者姿势评定量表(PASS)、基于中风患者报告的临床结局评价量表评分、脑卒中残损评定法（SIAS）几种，其具有专为脑卒中患者特别设计的相关性条目，能更好地反映患者生活质量状况[52]。神经功能类应用较多的为NIHSS 评分，主要用于病情的评定、康复计划的制订、效果检测及患者预后的预测[53]。蔡业峰等人认为NIHSS 中文版本是一个有很好信度、效度和敏感度的卒中量表，可以更全面地评估脑卒中症状[54]。功能性类包括运动功能、语言功能、吞咽功能及睡眠功能几种。其中运动功能类应用较多的Fugl-Meyer 运动功能评分量表是国际上最早用于脑卒中患者运动功能评定的量表[55]。脑卒中由于神经功能受损，容易出现患者语言功能、吞咽功能、睡眠功能及认知功能等障碍，应用针对单一功能评定量表，可以有利于研究者对于脑卒中患者的预后及康复情况的掌握。中医认为人是一个统一的整体，而中医证候是人整体的综合体现，探讨中医证候与生存质量的之间关系有助于寻求中医“证候”的规律，为康复治疗疾病提供依据[56]。应用中医证候积分的41 篇文献均为中医药手段干预脑卒中功能恢复，有助于改善脑卒中患者体质，进而改善患者生存质量。

图3 特异性量表

表3 脑卒中恢复期健康相关生命质量文献中特异性量表应用频次

2.3.3 心理健康测量量表应用情况

运用心理健康测量量表评价脑卒中恢复期患者生命质量的文献有39 篇（12.96%），应用频次为58 次，类型有6 种，其中主要有汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）为22 次（37.93%）、焦虑自评量 表（Self—Rating Anxiety Scale, SAS）为 17 次（29.31%）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale,SDS）为 15次（25.86%）。（见图4、表4）

心理健康量表作为评估脑卒中患者心理健康情况和干预后治疗效果的重要工具之一，在实际的临床中的应用的占比较少。使用最多的是汉密尔顿焦虑抑郁量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表。这些量表经过国内外大量实践研究后认为有较好的可靠性。

2.3.4 量表应用整体情况

研究者单独选用特异性量表的文献最多（157篇，52.16%），其次为混合应用两类及以上量表的文献（117篇，38.87%），而单独选用普适性量表、心理健康测量量表的文献各有24（7.97%）、3篇(1.00%）；其中单独应用普适性量表应用频次较高的量表为SF-36、特殊性量表为FMA、BI、NIHSS、心理健康测量量表为SAS。

3 讨论

3.1 文献一般情况

生命健康相关量表在脑卒中恢复期患者评价预后及康复的作用越来越受到关注。本研究结果显示，从2010 年-2018 年脑卒中恢复期中健康相关生命质量量表应用的研究总体数量逐年增长，尤其是2016年-2018 年增长较快，这在一定程度上说明应用健康相关生命质量量表的在脑卒中的研究逐步走向成熟，愈来愈多的临床医生、研究人员及相关人员应用健康相关生命质量量表，并且也受到许多科研工作者的重视和得到了更加广泛的运用，研究的深度和广度都有较大的提高。

广东、河南、江苏、四川、浙江发文量较其他地区发文量多，说明这五个地区为应用健康相关生命质量量表的核心地区，中、东部等地区应用量表较多，而西北部例如甘肃、陕西等地区应用量表较少，发文量也较少。可能与西北部经济发展及整体临床科研环境较为落后，临床科研人员较为匮乏有关。应尽快推广健康相关量表在脑卒中应用的研究。

图4 心理健康量表

表4 脑卒中恢复期健康相关生命质量文献中心理健康量表应用频次

研究者多来源于在医疗机构，研究内容主要集中在对脑卒中、脑梗塞、脑出血恢复期患者生命质量采取护理干预、药物治疗、针灸康复锻炼等单个或两个干预措施综合评价生命质量的影响，其中康复护理干预较多，可能与脑卒中恢复期主要遗留有肢体活动功能障碍、麻木，语言及认知功能障碍等有关，说明在脑卒中恢复期康复护理的干预能有效地提高患者的生活质量。

在本文研究的仅有11篇报告了数据缺失情况，且2018 年以前几乎没有研究者报告，处理办法均为直接删除法，提示国内在研究中对缺失数据的报告及其对未采用适当方法处理数据缺失可能会造成假阴性或假阳性结果的影响的重视程度不够，从而得出错误的结论，应当引起研究者的足够重视。脑卒中恢复期疗效评价的使用量表较多，而量表的数据多为患者自评，由科研人员及时录入，所以如果量表的数据缺失，后期确实难以弥补，减少量表数据缺失的主要方法就是及时录入量表数据，并且重视数据缺失的具体原因的填写。

3.2 量表应用情况

在应用普适性量表的文献中，关于脑卒中的研究较多应用类似 SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100 这种由国际组织编制的量表且被多数研究者广泛认可的综合类测量量表。检索的文献中应用SF-36的量表的文献的评价指标多为躯体活动功能，应用WHOQOL-100 量表更加关注患者的自身感受及独立性。有35.25%均未说明具体使用量表名称、引用来源、效度及信度研究及具体评价的条目及内容，仅以“生活质量量表”表示。说明一部分文献使用普适性量表时存在不规范的情况，可能导致脑卒中疗效及康复评价结果不准确，而影响临床研究结论的可靠性。未来的临床研究中应规范运用标准化的生命质量量表，标明量表名称及来源,提高研究结果的可信性。

在单独选用特异性量表的文献有157 篇（52.16%），针对脑卒中患者日常生活能力、神经功能缺损、肢体功能、认知功能均采用不同评价量表，例如日常生活功能应用BI 评价量表，神经功能缺损应用NIHSS 评分，运动功能应用FMA 量表等，这有利于研究者更好地掌握脑卒中患者的预后及康复情况。但由于特异性量表的种类过多，如何选用合适的量表评价脑卒中疗效成为了一个急需解决的问题。

心理健康测评量表在脑卒中实际临床研究中应用较少，脑卒中作为致残率较高的一类疾病，病人长期的肢体功能障碍、高昂的治疗费用和社会支持的缺乏可能使其心理健康出现问题，研究者往往仅关注治疗后生理功能的恢复情况,却忽视了患者的心理健康和情感变化，重视对脑卒中病人的心理的评估，从而进行有效的干预措施是非常重要的。

有61.11%（184/301）的研究者单一应用普适性量表、特异性量表或心理健康测量量表，其中应用频次较高普适性量表的量表为SF-36，特异性量表为FMA、BI、NIHSS，心理健康测量量表为 SAS；38.87%（117/301）的研究者选择了两类及以上组合应用。研究者多选择由国际组织编制的量表且被多数研究者广泛认可的量表，且上述所有量表均为国外研究机构或研究者开发，它的优势在于应用较广，信度和效度较高，有一些量表经过国内某一地区的信度及效度评价后用于我国生命质量评价，但仍没有足够的临床试验数据证明其在不同国情下的可靠性,尚存在许多的问题,因此还需要进行一定的文化调适,考察量表的概念、语义、技术及心理测量的等价性[62]。另外，也有部分研究者选用了国内学者研制开发的量表，其主要是针对国内患病人群特征的研发，但应用频次较少，国内关于生命质量量表的研制仍需要进一步完善。

本研究存在一定的局限性，仅检索了国内数据库10年的研究数据，但将国内数据库在评价脑卒中恢复期患者生命质量中各类量表的应用情况进行了统计分析，在一定程度上，能在开展相关研究时为其他学者提供一定参考。

4 小结

脑卒中患者的康复是一个长期、慢性的过程，肢体功能障碍、昂贵的治疗费用、疗效的不确定性都成为脑卒中患者生命质量低于一般人群的原因，对脑卒中患者的生命质量的评估已经成为综合治疗的重要组成部分之一。本研究显示，尽管在过去几十年我国脑卒中恢复期在健康相关生命质量评价的文献数量不断增加，但仍然存在着几方面的问题：对于脑卒中恢复期生命质量独立评价少；普适性量表应用不规范；特异性量表种类过多，难以选用合适的量表；单独应用特异性量表开展评价的文献较多，组合应用不同类型量表的文献少；应用国外量表较多，而国内自行研发的量表数量较少，应用也较少；缺失数据报告率低，处理方法过于简单；因此，选择恰当的生命质量量表测评脑卒中恢复期患者的生命质量，从而指导临床治疗，尚需进一步探索。