老年风湿性心脏病患者术后感染发生因素及实施5E理念康复干预的研究

刘通 王海洋

风湿性心脏病是一种自身免疫性疾病，由于局部风湿热活动引起的心瓣膜病变，表现出部分瓣膜狭窄或关闭不全等现象，患者出现胸闷气促、下肢水肿、咳嗽咯痰等心功能代偿功能下降症状[1]。临床对于风湿性心脏病的治疗多运用手术治疗方式来修复或置换病变的瓣膜[2,3]。但手术后因为照护不当、机体因素等原因容易发生各种类型的感染，造成瓣膜穿孔、滋生赘生物、血管血栓等严重不良后果，老年人风湿性心脏病病死率约为20%,明显高于中青年人(7.3%)，这与老年患者的病情多进入晚期和并发症有关[3]。因此对风湿性心脏病患者术后进行针对性的干预措施以预防感染，提高治疗效果具有重要作用[4]。“5E”理念来源于国际康复协会，在1994年首次被提出，描述了鼓励、教育、康复、工作、评估(encouragement,education,exercise,employment,evaluation)等5个康复阶段，随后经过学科的不断完善和发展，5E理念也形成了独特的理论体系，在康复中发挥着越来越重要的作用[5]。本研究将5E理念康复干预运用于老年风湿性心脏病患者，探讨该类患者感染发生因素及5E理念对患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年11月我院收治的190例老年风湿性心脏病患者，其中男100例，女90例；年龄60～88岁，平均年龄(68.97±4.81)岁；病程(12.48±3.12)年。患者根据随机数字表法分为常规干预组和5E干预组，每组95例。5E干预组：男49例，女44例；年龄61～88岁，平均年龄(69.13±4.22)岁；病程(11.25±3.79)年。常规干预组：男51例， 女44例；年龄60～87岁，平均年龄(68.86±4.62)岁；病程(12.97±3.11)年。2组患者年龄、性别比、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合中关于风湿性心脏病[6]的诊断标准；②有呼吸困难、咯血、声音沙哑、吞咽困难等症状；③均满足瓣膜置换术手术指征，并接受过手术；④患者及家属均知情同意，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并其他肝肾功能障碍、术前潜伏或有明显感染者；②伴有严重失语、精神障碍等症状者；③合并其他恶性肿瘤、凝血功能障碍等疾病者；④合并其他原因导致心肺功能受损者；⑤二次手术者。

1.3 方法

1.3.1 常规干预组：常规干预组按照常规干预措施进行。

1.3.1.1 康复训练：医护人员帮助患者由被动运动向主动运动过渡，完成上肢、下肢功能训练，3次/d，30 min/次。

1.3.1.2 饮食干预：嘱咐患者多摄入富含维生素的食物，尤其是维生素K，用于拮抗抗凝药物的作用；同时患者还需调整饮食结构，注意均衡膳食，避免食用过多辛辣、生冷食物，需要戒烟戒酒。

1.3.1.3 心理干预：围手术期为患者讲解治疗注意事项，提供针对性的心理疏导，增强患者的治疗信心和依从性。

1.3.1.4 个性化干预：了解患者的家庭情况、文化水平、病史等一般信息，并制定针对性的干预策略，加强患者家属在治疗过程中的监督和引导作用。

1.3.2 5E干预组：5E干预组患者在常规组的基础上采用5E理念康复干预。

1.3.2.1 鼓励：每周1次开展一对一心理指导课、病友交流会等内容，45 min/次，了解患者的心理诉求，了解患者在治疗和干预过程中遇到的问题，并尽量满足患者的需求；通过病友之间互相分享治疗经验，邀请治疗成功患者进行案例共享，激励患者的治疗积极主动性，提升治疗信心。

1.3.2.2 教育：医护人员根据患者病情、年龄、性别、教育背景、职业归属、知识了解程度、宗教信仰等情况针对性的制定教育方案。教育途径不限于开展知识讲座或发放宣传手册的形式，以提高患者的知识储备，使患者充分了解风湿性心脏病的临床症状、治疗手段、手术方式、治疗注意事项、不良反应预防、康复训练等内容；还可采用康复训练示范、康复技巧传授、定期更新宣传栏等形式。还可在干预期间贯穿健康教育效果的评定，了解患者对疾病基础知识的掌握情况，并将教育效果不佳的患者进一步纳入到计划-执行-检查-改进(plan-do-check-action,PDCA)循环系统中，直至患者完全掌握。

1.3.2.3 康复：①制定干预方案：嘱咐患者在术后1周内减少活动量，为心脏复原埋下基础，评定患者手术因素、社会家庭因素、生理和心理因素后制定个性化的康复训练方案。②生活康复：为患者建立良好的康复心态，正视疾病与康复，指导患者进行自我控制和调节；为患者制定规律的生活作息，保持充足的睡眠和健康的生活习惯，避免过度劳累以及超负荷运动。③初期指导：术后3 d，继续使用心电图监控仪，指导患者采用正确的方式完成床上坐起、腹式呼吸、咳嗽、基本上肢和下肢功能训练等简单训练，3次/d，15 min/次。术后5 d，协助患者进行站立、慢走、坐下等下床训练，3次/d，30 min/次；若训练过程中出现胸闷气短、呼吸困难等症状需即刻上床休息，并向主治医生汇报。术后10 d，增加每日康复训练时间，次数和运动量，并逐渐向正常水平过渡。④上下肢功能训练：上肢运动主要包括手指至肩关节的屈曲拉伸运动，下肢运动主要为足背至髋关节的内翻外翻、屈曲牵拉运动等，患者由医护人员协助被动完成至主动完成过渡，并逐渐增加握手、上举、下拉、蹬踢、抬腿运动，各运动5次/d，5 min/次。⑤预防感染：指导患者合理使用抗菌药，避免滥用、乱用抗生素，医护人员应提高自身综合能力，尽可能减少对患者的侵入性操作，加强对泌尿系统感染、伤口感染的关注；病房及时通风，维持适宜的温湿度，及时为患者更换干净的床单被套。⑥出院指导：患者出院前进行专门指导，如用药方式、体征检测等，若患者有头痛乏力、恶心呕吐、严重感染等症状需立即回院复诊；嘱咐患者出院后仍需遵守循序渐进的康复原则，维持并适当增加一定量的训练，但仍不可过度劳累；每个月患者仍需回院复诊。

1.3.2.4 工作：鼓励患者在日常生活中完成力所能及的事情，如扫地、洗碗、洗衣服等家务，以增加患者的社会归属感和价值使命感。

1.3.2.5 评估：每个月采用心功能评定量表、生活质量量表评价患者的恢复情况，并根据患者恢复情况，酌情更改干预方案。

1.4 观察指标

1.4.1 感染因素分析：取患者血液标本5 ml，放入培养皿进行细菌培养和鉴定，统计、分析患者病例资料，包括患者抗生素使用情况、基础病情、手术类型等。

1.4.2 心功能：干预前和干预3个月后采用心脏病学会(New York heart association,HYHA)心功能评定标准评价2组患者的心脏功能[7]。Ⅰ级：日常生活能力不受限，无心绞痛、呼吸困难、疲乏心悸等症状；Ⅱ级：日常生活能力轻微受限，可能出现心绞痛、呼吸困难、疲乏心悸等症状；Ⅲ级：日常生活能力明显受限，会导致心绞痛、呼吸困难、疲乏心悸等症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也会有心绞痛、呼吸困难、疲乏心悸等症状。显效：干预后心功能变为1级或改善≥2级；有效：心功能改善1级，其余情况为无效。心功能改善率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.3 生活质量：干预前和干预3个月后采用生活质评分量表(quality of life,QOL)[8]评价患者的生存质量，包括自理、运动、疼痛、疲乏、睡眠以及食欲等12个方面，共60分，分数越高，患者的生存质量越高。

2 结果

2.1 菌株分布 190例患者收集190例血液，分离出病原菌112株，其中革兰阳性菌64株(57.14%)，革兰阴性菌29株(25.89%)，真菌11株(9.82%)，其他8株(7.14%)。见表1。

表1 患者病原菌分布资料

2.2 感染影响因素分析 190例患者术后感染率为39.47%(75例)，干预前对照组感染率为19.47%(37例)，观察组为20.00%(38例)，2组感染率差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，对照组感染率为7.89%(15例)，观察组为2.11%(4例)，差异有统计学意义(P<0.05)。其中年龄、抗菌药的使用、病程、手术方式以及手术动脉阻断时间与患者感染有关(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者感染因素分析 n=75

2.3 2组心功能恢复情况 常规干预组患者有效率为73.68%，明显高于5E干预组的93.68%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心功能恢复情况 n=95,例(%)

2.4 2组生活质量比较 干预前2组患者QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后评分明显升高(P<0.05)，且5E干预组患者明显更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者QOL评分比较 n=95,分，

3 讨论

风湿性心脏病在临床上也可由乙型溶血性链球菌感染引起，以老年人较多，发病部位集中在心脏瓣膜，以二尖瓣最为常见，表现出主动脉瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，联合瓣膜病变等症状[9]。对有明显风湿性心脏病症状的患者多采用手术治疗，瓣膜置换术[10]通过切除病变瓣膜，植入人造瓣膜替代，对于风湿性心脏瓣膜疾病、瓣膜退行性病变不宜进行瓣膜修补术的患者均具有良好效果，然而，术后也容易发生不同程度或不同类型的感染[11]，如口腔细菌入血，人工瓣膜穿孔撕裂、瓣膜赘生物都会改变患者预后，影响治疗效果。因此，术后提供安全合理的干预措施有利于改善患者预后情况，提供患者生活质量，具有重要临床应用价值。有研究发现5E康复干预理念显示出较高的临床信度和效度，综合作用于患者社会家庭、生理心理等方面，提供具有针对性的干预策略，5E理念康复干预现已广泛应用于临床工作中[12]。刘群[13]报道了5E干预模式在尿毒症腹膜透析患者中的应用效果，患者睡眠质量和满意度有显著改善。

通过分析患者感染情况与感染因素，本研究结果显示患者术后感染率为39.47%，其中革兰阴性菌57.14%，革兰阳性菌25.89%，真菌9.82%，其他7.14%，感染菌种以革兰阳性菌为主，金黄色葡萄球菌和链球菌所占比例较高；感染因素分析结果显示年龄、抗菌药的使用、病程、手术方式以及手术动脉阻断时间等因素是造成感染的显著原因。干预后，2组患者的感染率明显下降，且5E干预组的感染率明显低于常规干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因，高龄患者因为身体机能衰退，代谢、免疫功能均逐渐减弱，同时还伴有心血管基础疾病、病程较长的患者更容易受到细菌侵袭，因为患者病程较长或伴有其他疾病的患者长时间服用药物，使肝肾功能遭受损伤，药物代谢和排泄过程受到影响，增加术后感染风险；另外实施双瓣膜置换术以及主动脉阻断时间>2 h 的患者也容易遭受感染，其原因是在手术过程中，患者长时间阻断主动脉，连接体外循环，使患者心功能严重受损，甚至发生心肌缺氧缺血症状，感染风险更大，而单瓣膜置换术阻断时间较短，手术难度较低，因此5E干预过程在医护人员实施手术的过程中，充分了解了患者基本情况，考虑手术预后因素，以减少患者感染发生率。

另外，研究结果还显示患者的心功能指标有显著改善，其中常规干预组患者有效率为73.68%，5E干预组有效率为93.68%，采用5E康复干预的患者心功能改善效果更佳。其原因在于与常规干预组相比，5E康复干预更加关注患者对抗凝治疗的依从性，对干预过程中、自理能力、运动功能、睡眠以及食欲等方面均有涉及。老年风湿性心脏病患者因病情原因，心功能极差，对手术及治疗的负面心理，严重影响预后，因此在此期间加强心理疏导，给与鼓励和支持十分重要。5E理念严格遵循鼓励、教育、康复、工作和评估五个阶段，评估每个阶段患者可能产生的问题，并将这些问题纳入PDCA循环系统中[14]，明确目标，并有针对性的改善策略，设计和实施干预方案，再进入下一个循环过程。如针对有心理问题的患者，加强疏导工作，有目的的进行一对一交谈，了解患者的需求和期望，通过改善患者心理情绪来影响患者生理及机能。另外，每天按时按量的康复训练过程对于增强患者体质，改善患者心功能有重要作用。有研究发现,循序渐进的运动能逐渐缓解患者心肌功能和呼吸功能，提高心输出量，重建受损的心肌细胞；同时增强心脏系统相关肌肉的协调运动，对于改善细胞的耐受力和代谢能力，改善信心功能显示了关键性的作用[15]。

生活质量研究结果表明，患者的QOL评分量表评分明显升高(P<0.05)，而5E干预组患者评分明显优于常规干预组(P<0.05)。原因有如下方面：(1)医护人员通过对患者的背景资料、一般情况进行评估，了解患者的治疗需求、病情波动和预后，为患者后续干预提供指导依据。(2)人性化的康复训练方案使患者易于接受，各项干预措施也趋于科学化、规范化。为患者制定健康的饮食、作息计划，纠正不良习惯，指导正确服药，都能确保患者康复效果有所提高。(3)家属、病友之间的鼓励和支持，医护人员详细的解说、心理指导均能帮助患者增强治疗信心，为促进患者恢复埋下基础。基于以上原因，患者的生活质量有明显改善。

综上所述，通过5E理念康复干预，能显著改善老年风湿性心脏病瓣膜置换手术后患者的心功能和生活质量，感染发生率也显著下降，值得在临床推广和应用。