经皮冠状动脉介入治疗术后患者制定心脏康复不同运动强度的比较研究

谷磊 武亮 李滢 万丽

随着医疗技术的快速发展，我国慢性疾病的发生率也逐年增加，《中国心血管病报告 2017》的数据显示，我国心血管病患病率和死亡率逐年攀升，还未看到下降趋势。预测我国现有心血管患者人数约 2.9 亿，心血管病死亡占居民疾病死亡构成约40%以上，居首位[1]。近年来，虽然我国经济取得了飞速发展，人们的生活水平得到了很大程度的提升，但与此同时发生改变的还有人们的生活方式，再加上人口老龄化等因素，使冠心病的发病率和死亡率逐年上升，根据世界卫生组织(WHO)的估计:我国将在2020 年心血管疾病(主要是冠心病)发病率将达到顶峰[2]。随着医疗水平的不断进步，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为冠心病治疗的重要手段，然而 PCI 并非冠心病治疗的终点，虽然通过 PCI 能够解除患者冠状动脉狭窄、重建血运，恢复心肌灌注，挽救患者生命，但是PCI术后患者的心血管危险因素并未解除，许多患者仍要面临其他冠状动脉病变及植入支架的再狭窄等问题[3-5]。随着人们健康观念的逐渐提高，心脏功能的康复被越来越多的医生及患者所接受，现在越来越多的人认识到心脏康复的重要性，都知道运动对心脏功能的改善是有益的。心脏康复涉及多学科，以此来减轻心脏病的生理和心理影响，减少再发梗死和猝死的危险[6]。对于PCI术后患者来说，心功能的改善不仅取决于再通动脉，还很大程度取决于侧支循环的建立。而如何在安全的条件下最大程度的使冠心病患者通过康复训练建立起有效的侧支循环从而提高患者的心肺功能，训练强度的制定尤为重要。本研究通过心肺运动试验制定不同功率的运动强度对PCI术后患者开展心脏康复的安全性及有效性进行探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年8月在我院康复中心住院的PCI术后患者73例，根据就诊顺序采用随机分组信件法将患者分为 3 组，高强度组(23例)、中等强度组(26例)、对照组(24例)。3组患者年龄、性别比、术后病程、植入支架数目等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会的批准。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①初次成功进行 PCI手术，且术后病程<3个月患者；②年龄40～75岁；③近期无明显心绞痛发作者；④PCI术后血流动力学稳定患者；⑤无植入支架再狭窄及闭塞等术后并发症者；⑥签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①伴有未控制的严重心律失常、及未控制的高血压；②NYHA心功能分级Ⅳ级；③患有肌肉、骨骼、神经系统等疾病，致不能配合运动评估及治疗；④患有全身严重器质性疾病及电解质紊乱；⑤FEV1 <30%pred、急性肺栓塞等严重呼吸系统疾病；⑥严重的肺动脉高压、主动脉瓣狭窄。

1.3 评估方法 (1)心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)：3组患者干预前后均采用瑞士席勒(Schiller)公司生产的心肺运动测试训练系统进行CPET评估。 先给患者佩戴通气面罩和心电监护等信息采集装置，然后开始评估。让患者坐于测试功率车上，静息5 min，以适应通气面罩，然后开始踏车，初始功率自0 W开始，以0 W的恒定功率踏车热身3 min，然后以一定(具体功率因人而异，保证8～10 min到达目标功率)负荷幅度递增,患者保持55～65 r/min的转速进行踏车运动。测试终止指征：若患者出现明显的不适症状(如头晕、腿酸乏力、呼吸困难、胸痛、心悸、紫绀、面色苍白等)，要求停止测试；患者在未诉不适的情况下，心电图、血压及血氧的变化，在密切观察情况下，作为停止试验的相对指征。 (2)采用美国通用电气(GE)公司生产的超声心动仪(型号：GE19)进行超声心动图描记测定。

1.4 观察指标 (1)心肺功能评价：峰值能量代谢当量(metabolic equivalent of energy，METpeak)、无氧阈(anaerobic threshold，AT)、每分值峰值通气量(respiration exchange rate，VEpeak)、峰值心率(minute ventilation，HRpeak)、静息心率(rest heart rate，HRrest)、左心室射血分数(left ventricularejection fraction，LVEF)。(2)运动耐力的评价：心肺运动试验测试的峰值摄氧量(VO2peak)。

1.5 治疗方法 3组患者均接受心内科常规药物治疗，包括口服阿司匹林肠溶片、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及他汀类药物等，同时患者根据自身情况进行控制高血压、糖尿病等的基础药物治疗，此外还要予以戒烟、戒酒、健康规律饮食、心理因素等健康宣教。

1.5.1 高强度运动组以CPET中峰值功率(PP)的70%作为运动负荷进行功率踏车训练，训练开始之前仍需先给患者佩戴心电监护及通气面罩，静息5 min，然后以0 W的功率开始，先无功率热身3 min，然后以一定负荷幅度递增，使患者在8～10 min内到达目标功率，整个过程使患者保持55～65 r/min的转速进行踏车运动，直至达到患者评定时最大功率的70%，然后以最大功率的70%作为恒定功率的踏车至第25分钟，最后5 min恢复时间。共30 min，每周训练5次，共12周。

1.5.2 中等强度运动组以CPET中PP的50%作为运动负荷进行功率踏车训练，先是静息5 min，以0 W开始，无功率热身3 min，然后以一定(具体功率因人而异，保证8～10 min到达目标功率)，患者保持55～65 r/min的转速进行踏车运动，直至达到患者评定时最大功率的50%，然后以最大功率的50%作为恒定功率的踏车至第25分钟，最后5 min恢复时间，共 30 min，每周训练5次，共12周。

1.5.3 训练前后，2组患者均分别进行5 min的静息准备期和放松恢复期，运动过程中密切监护患者血压及心率情况，若出现进行性胸痛、面色苍白、头晕、乏力、气短等不适症状则立即停止运动，并记录停止原因。

2 结果

2.1 3组患者心肺功能指标比较 训练前3组患者VO2peak、METpeak、AT、VEpeak、HRpeak、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；训练后高强度组及中等强度组VO2peak、METpeak、VEpeak、HRpeak比较差异有统计学意义(P<0.05)，且均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。AT仅高强度运动组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目对照组(n=24)治疗前治疗后中等强度组(n=26)治疗前治疗后高强度组(n=23)治疗前治疗后VO2peak(ml·kg-1·min-1)14.5±4.715.8±5.314.2±4.317.3±5.1*#14.4±4.320.2±5.4*#△METpeak4.7±1.24.9±1.54.6±1.25.3±1.8*#4.7±1.36.0±1.9*#△AT(ml·kg-1·min-1)10.2±2.710.5±3.510.3±3.012.1±3.1*10.1±2.413.8±3.2*#VEpeak(L/min)33.8±11.435.8±13.232.7±10.937.8±14.6*#34.1±11.340.3±15.2*#△HRpeak(次/min)134.8±22.1142.2±24.8133.1±22.7145.4±27.4*#134.1±22.6148.4±28.3*#△HRrest(次/min)92.4±12.186.4±11.593.6±12.581.6±10.8*#92.8±12.378.7±10.2*#△

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05；与中等强度组比较,△P<0.05

2.2 不同强度2组患者踏车训练不良事件发生情况比较 2组患者踏车不良事件主要为呼吸困难和腿部疲劳。高强度组不良事件发生率为21.7%(5/23)与中等强度组的19.2%(5/26)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同强度2组患者踏车训练不良事件发生情况比较 例(%)

2.3 3组患者心脏LVEF比较 中等强度组与对照组LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，但均与高强度运动组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别治疗前治疗后对照组(n=24) 54.9±6.855.6±7.7中等强度组(n=26)54.6±7.356.3±7.6*高强度组(n=23) 54.5±6.760.5±7.5*#△

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,#P<0.05；与中等强度组比较,△P<0.05

3 讨论

心脏康复患者在AT条件下进行康复训练，使患者在安全的情况下心脏得到一定程度的训练，但AT条件下的训练强度是否适合所有心脏疾病患者的康复是存在争议的。而对于冠心病患者来说心功能的改善最大程度的来源于侧支循环的建立，而AT的测定是患者建立侧支循环的客观依据。研究发现，短暂的心肌缺血是心脏侧支循环建立的必要条件[7,8]，而无心肌缺血者侧支循环将无法建立[9]。但过分的缺血可造成不可逆的心肌损伤。运动诱发短暂的可控性心肌缺血可有效促进缺血心肌局部侧支循环的生成[10]。余滨宾等[11]在可控性心肌缺血兔模型研究中证实，2 min 心肌完全性缺血可最大程度开放其缺血区固有侧支。美国运动医学会第8版《ACSM 运动测试与运动处方指南》[12]中，对门诊康复的心脏病患者，该指南推荐的运动强度为最大运动能力的40%～80%。 针对PCI术后患者的研究也显示高强度间歇训练可以降低PCI术后患者的全身炎性反应，并与冠状动脉支架管腔丢失的减少密切相关[13]。

在研究过程中，患者在进行不同运动强度进行踏车的时候，大部分患者可以完成踏车过程，不能完成踏车训练的患者主要以气喘、腿酸乏力为主停止踏车训练，停止踏车后，患者不适随之消失。所有患者未出现胸痛、头晕、头疼、恶心、呕吐等不适症状。并未出现试验之前担心的训练强度增加加大了医疗风险，相反，从试验结果而看，高强度的康复训练，更有利于患者心肺功能的恢复，这使我们在给患者做心脏康复时AT强度训练是否PCI术后患者最大程度受益，尤其是对在院的患者，我院有完善的监护设备及抢救措施，这是值得所有心脏康复医生思考的。

对于医生来说如何指导患者在医院内和医院外进行运动处方的训练，笔者认为在医院内的应强调训练的强度，而院外应强调训练量的积累。也就是说如果患者血流动力学稳定，院内的运动处方应使患者在严密监护下进行较高强度的运动，如患者在没有不适的情况下，运动量必须达到无氧阈值或者心电图提示有心肌缺血的改变(ST段变化<1 mV)，从而最大限度保证患者的治疗效果，当然这同时对监测设备提出了较高的要求，尤其是在运动情况下设备的抗干扰能力。而院外更多是指导患者适量运动，如可以以心率上升20次为目标，或者自我感知劳累程度分级法等。从而保证患者的安全性及相对有效性。

现阶段，全球范围仅38.8%的国家开展心脏康复，而不同收入国家有心脏康复机构的由高到低分别占68%、28.2%和8.3%[14]。国内心脏康复起步较晚，发展相对较慢。中国首个大型心脏康复认知调研结果在第28届长城国际心脏病学会议上公布，结果显示有83%的公众不了解心脏康复，仅25%的医生经常实践心脏康复，仅33%的医生给予相对全面的处方建议[15]。冠心病患者在制定康复处方中最重要的是运动强度的制定，如何安全有效的指导康复，进行有效的客观定量，心肺运动试验测得的AT值给我们提供了很好的客观依据，对指导临床康复非常重要[16-21]。但是，是否AT时的运动强度就是最适合PCI术后患者的运动强度，可能还是需要我们进行大样本的临床试验进行论证和探讨。心肺运动试验其他的监测指标也给患者接受康复治疗提供了安全保证，为在院内开展高强度的心脏康复提供了数据支持。