595 nm脉冲染料激光和CO2激光治疗儿童蜘蛛痣临床研究

王思 刘春景 邢小光

蜘蛛痣(spider angioma)是一种特发性毛细血管扩张类疾病，好发于面部、颈部、前胸部、肩及上肢等部位，尤其影响患者的外貌。其发病主要为皮肤小动脉分支末段扩张所形成，在儿童、女性中较为常见。既往治疗方法主要包括硬化剂注射、冷冻、微波、电疗等，虽有一定的治疗效果，但有较严重的不良反应[1]。近年来随着皮肤美容意识的增强，越来越多患儿及家属到皮肤科就诊，以期改善患儿容貌。因此，本文选取我科收治的蜘蛛痣患儿200例，探讨595 nm脉冲染料激光和CO2激光的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年10月至2019年3月经皮肤科门诊确诊的蜘蛛痣患儿200例，其中男73例，女127例；年龄2～14岁，平均年龄(6.4±3.7)岁；病程1～7年。病变部位均为面部，其中皮损部位共405处，具有单个皮损患儿有65例，2个及2个以上皮损有135例。皮损具体表现为中心痣体稍突起，周围有呈辐射状分布的毛细血管分支，色鲜红，直径0.5～2.0 mm，压迫蜘蛛痣中心点时，整个皮损部扩张的血管消失。患儿随机使用595 nm脉冲染料激光和CO2激光进行治疗，2组患儿的性别比、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)由皮肤科2名临床医师确诊的蜘蛛痣患儿；(2)无瘢痕体质，非过敏体质，皮损部位无炎性感染者；(3)无心血管及血液系统疾病者；(4)治疗前常规检查血常规、凝血系列、肝功能及心电图无异常者；(5) 1年内未接受过其他药物或相关手术治疗者；(6)非孕妇和(或)患有精神疾病的患者；(7)未满18岁患儿由监护人签署激光治疗知情同意书，并在场陪同。

1.3 仪器 (1)595 nm脉冲染料激光组(595 nm组)采用Vbeam脉冲染料激光仪(由美国Candela公司生产)，波长595 nm；能量密度5.0～20 J/cm2；脉宽0.45～40 ms；光斑大小分别为5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm，频率1.5 Hz。DCD(dynamic colling device)动态冷却装置，发射时间20～100 ms，间隔10～100 ms。(2)CO2组选用CO2激光治疗仪(中科院生产JZ-30型)，波长10.6 μm，设置输出功率15～30 W，脉冲式输出，光斑直径为0.1～0.4 cm，光束焦距100 mm。

1.4 治疗方法

1.4.1 595 nm脉冲染料激光治疗：治疗前患儿家属阅读并签署激光治疗同意书。用75%乙醇对皮损部位消毒，治疗眶周部位的皮损时应当注意使用多层纱布进行覆盖，保护眼睛。根据患者年龄、蜘蛛痣的颜色、面积以及激光作用到皮损上的反应来调节合适的治疗参数。治疗时，医师需要佩戴滤光镜，激光手柄头要垂直对准患处，使光斑作用于蜘蛛痣表面中心点，光斑重叠部分尽量不超过10%，最终以照射皮损表面在瞬间呈紫癜样改变，且在数秒后变浅，确立为最佳的治疗参数。激光后立即冰袋冷敷20 min，可外用复方多粘菌素B软膏进行覆盖，2次/d，以避免发生水疱、红肿、色素沉着等异常情况。治疗后还应注意保持局部干燥，1周内防晒、避水、避免搔抓，防止患处感染。如需2次以上治疗，应间隔4周。

1.4.2 CO2激光治疗：CO2治疗前患儿家属阅读并签署激光治疗同意书。术前用5%复方利多卡因霜(北京清华紫光制药)行皮损表面麻醉2 h。清洁皮损处，使用75%乙醇消毒，治疗眶周皮损时覆盖多层纱布，保护眼睛，调试激光仪，医护人员佩戴护目镜。治疗时患者取平卧位，光束应垂直蜘蛛痣中心点进行照射，直至皮损部位完全气化，周围毛细血管消失或颜色减退，拭去炭化组织。若出现出血点，再次进行照射至不出血为佳。治疗结束后隔消毒纱布冷敷20 min，保持皮损部位干燥，使创面自然脱痂，1周内防晒、避水、避免搔抓及运动，防止患处感染。间隔4周复诊，根据病情恢复程度确定是否需要第2次或第3次治疗。

1.5 观察指标 观察患儿的治疗次数、治疗一次及多次后的疗效、治疗过程中的不良反应及全部治疗结束后随访并发症发生情况。

1.6 疗效评定标准[2]根据治疗前后蜘蛛痣中心点血管及周围毛细血管消退情况，观察术前术后的照片，进行疗效评价：(1)痊愈为皮损完全消退或消退>90%；(2)显效为皮损大面积消退61%～90%，颜色明显变淡；(3)有效为消退31%～60%，颜色变淡；(4)无效为消退≤30%或颜色无明显变化。治愈率=痊愈皮损数/总皮损数×100%。有效率=(痊愈+显效)/总皮损数×100%。

2 结果

2.1 2组患儿治疗次数比较 595 nm组皮损共211处，平均治疗次数为(1.20±0.67)次；CO2组患儿皮损共194处，平均治疗次数为(1.95±0.71)次。2组间治疗次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 治疗一次后疗效比较 595 nm组患儿经过1次治疗后痊愈率为88.15%，总有效率为94.31%；CO2组患儿，经过1次治疗后痊愈率为82.47%，总有效率为91.75%。2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患儿治疗2～3次后疗效比较 经过2～3次治疗后，595 nm组患儿痊愈率为95.73%，总有效率为98.10%；CO2组的痊愈率为96.90%，总有效率为98.45%，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组患儿治疗次数比较 例(%)

注：与595 nm组比较，*P<0.05

表2 2组患儿治疗1次后疗效比较 例(%)

注：与595 nm组比较，*P<0.05

表3 2组患儿治疗2～3次后疗效比较 例(%)

2.4 不良反应 常见不良反应为治疗中的局部疼痛，并有可能出现水泡、紫癜、色素减退、色素沉着和瘢痕形成。 本组中大部分患儿在治疗结束后 1～2 h疼痛感已缓解，水泡、紫癜、色素减退、色素沉着和瘢痕形成也于 3～7 d 消退。200例患儿在激光治疗全部结束后。595 nm组不良反应发生率为9.0%、CO2组为13.0%；2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组并发症发生情况比较 200例患儿随访8周，部分出现色素减退、水泡及瘢痕的患儿，其皮损均逐渐消退，无永久不良反应。随访半年后未见复发。

3 讨论

蜘蛛痣是一种皮肤血管增生性疾病，发生在儿童身体上的蜘蛛痣在皮肤科门诊较为常见，具体表现为初期为鲜红色，随着年龄增长痣体颜色逐渐加深，中央隆起、直径≤2 mm的丘疹样中心动脉，和周围若干扩张的毛细血管，外观似蜘蛛状。临床诊治中发现，若蜘蛛痣中心部受到压力引起血流阻断，周围毛细血管则因缺血而消失。蜘蛛痣，常见于健康儿童、肝病患者及1/2以上的妊娠女性，多数研究学者认为其发生发展与雌激素代谢增长相关[3]。目前发病率在10%～15%[4]，痣体本身不影响健康，但皮损部位多分布于上腔静脉分布的区域内，如颜、面、颈等暴露部位，不会自行消退，影响患儿外观形象。蜘蛛痣的传统治疗一般包括冷冻、高频电灼、微波治疗、局部手术切除等，而这些治疗方法过程较痛苦，术后需要一定恢复时间，效果不佳，不良反应多，令家属及患儿难以接受。

随着激光技术的诞生，YAG激光、CO2激光、575 nm、585 nm以及595 nm脉冲染料激光都是治疗皮肤血管性疾病中常用的激光[5]。随着近些年来皮肤科临床的不断实践，第二代脉冲染料激光仪，如585 nm、595 nm脉冲染料激光具有可调节脉宽、波长、能量密度等作用，使得脉宽可以作用于不同管径的血管，并配备动态冷却系统，使激光治疗蜘蛛痣的效果得到进一步的提高。Vbeam 595 nm脉冲染料激光仪适用于皮肤薄嫩的婴幼儿患者，它能够避免其他激光产生的紫癜现象，配合动态冷却装置，缓解患儿疼痛感觉，将热损伤降至最小，减少了表皮内色素对激光的吸收，从而减轻皮损部位的不良反应，达到破坏靶血管的目的[6]。

人体皮肤组织中含有大量的水，波长为10 600 nm的CO2激光是一种气体激光[7]，对水的吸收能力很强，不会深度穿透人体组织，而且激光发射能量可以全部集中在<0.5 mm的光斑上，因此在治疗时不易损伤附近的正常组织，技术针对性好，准确率颇高，临床应用广泛。该激光仪器的作用机制是皮损部位接受激光能量时，可穿透表皮的角质层到达真皮层，从而使小动脉发生汽化、碳化，封闭毛细血管[8]，皮肤基底部还会形成加热带与凝固带，刺激胶原的再生表皮剥脱，逐层祛除突起的蜘蛛痣中心点，重构表面皮肤。因此治疗中我们体会到应注意CO2激光照射深度、范围及患处与激光探头的距离，密切观察气化过程，既不过深治疗引起瘢痕等不良反应，又不过浅治疗导致效果欠佳，以最终达到令患儿及家属满意的临床疗效。

经过一次治疗后，595 nm组和CO2组患儿的有效率分别为94.31%、91.75%；经过2～3次治疗后，两组的有效率分别提高到98.10%和98.45%。因此可以得出两者激光治疗蜘蛛痣均有显著效果，这与国内报道[9,10]基本一致。笔者还发现，595 nm脉冲染料激光为无创性治疗，治疗时间短，患儿痛苦小，且术后护理简便，不良反应更低，容易被家属接受。不过该激光也有自身的局限性，由于激光深度较浅，对>1 mm的小动脉封闭效果较差，中心点小动脉较粗或较突出的皮损部位，需要经过2～3次的治疗，甚至更多次才能痊愈。因此595 nm脉冲染料激光更适用于皮损中心点突出不明显、周围毛细血管较细、表浅的患儿。此外该激光仪器及配件较为昂贵，部分三甲医院皮肤科拥有此项设备，故临床应用受到当地医疗水平及患者经济条件的影响。而CO2激光治疗仪的优势是具有良好的方向性，接触组织时所发生的是直线传播的平行光束，对周围正常的皮肤组织损伤小，仪器所发射激光的能量几乎全部集中于很小(<0.5 mm)的光斑内，能做到瞬间将蜘蛛痣的小动脉汽化，治疗针对性强，准确率高，特别是对蜘蛛痣皮损中心丘疹样突出明显的患者效果较好。但CO2激光的凝血作用较差，属于创伤性治疗[11]。若治疗时有出血现象的发生，可能无法有效处理创面。此外，CO2激光治疗费用相对低廉，仪器价格适中，可用于多种常见皮肤病和赘生物的治疗，易于在基层医院推广应用。在治疗儿童蜘蛛痣时，只要在在术中恰当掌握激光的输出能量，注意激光照射的面积、范围和深度以及皮损与探头间的距离，随时观察烧灼情况，汽化治疗程度要适度，过浅的治疗会影响疗效，过深的治疗则易导致瘢痕组织形成，这样就可以避免或减少色素沉着、瘢痕等不良反应的产生，减轻患儿在治疗中的痛苦[12]。虽然不良反应比595 nm 激光组稍高，但是随诊后发现这些瘢痕、色素减退等现象均为一过性反应，可自行消退、脱落，无永久性不良反应。本研究也有一定的局限性，纳入观察的患儿年龄差距较大，没有对比观察同一种激光在治疗不同的性别、年龄患儿的疗效是否具有差异性，且对于面积不同大小的蜘蛛痣，单次治疗和多次治疗是否具有差异性也没有进行深入的探讨，因此，临床治疗仍需继续积累经验，以期获得更精准的临床试验数据，为今后形成不同激光治疗儿童蜘蛛的诊疗共识提供合理的依据。

综上所述，两种激光治疗儿童蜘蛛痣的疗效值得肯定，且各有优势与缺点，单次或多次治愈率无明显差别，不良反应也在可控范围内，可结合当地医院门诊实际情况，根据患儿具体皮损特点、皮损部位、主观意愿、病情需要或家庭的经济承受能力综合考虑，在充分沟通后选择最佳的治疗方案。