特异性免疫治疗对变应性鼻炎患者免疫平衡及炎症状态的影响

顾俊 郭建林 严华

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)即过敏性鼻炎，是一种发生在鼻黏膜的非感染性炎性疾病。好发于年老体弱者和过敏体质的人群[1]。在我国此种疾病的发病比较广泛，有关统计显示，在17个城市人群中发病率可达17.6%，且发病率呈逐年上升趋势[2]。该病的临床症状主要表现类型有：阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒等，部分患者可伴有嗅觉减退，若不及早干预治疗，会有继发为哮喘或新发致敏的可能[3,4]。这对于AR患者来说，无疑是雪上加霜。为了避免这种长期患病带来的风险，临床上早已开始了有关治疗方法的探讨。临床上免疫治疗的方式有常规免疫治疗和特异性免疫治疗的等多种治疗方式，研究表明，特异性免疫治疗的有效率占据首位，是AR患者最佳的治疗方式[5,6]。它是通过给予患者标准化的变应原疫苗，逐渐增加剂量刺激免疫系统而使其耐受，即使患者体内形成新的免疫平衡。当再次接触环境中的过敏原时，患者则不出现或少出现AR相关的临床症状[7]。本研究采用随机分组的方法，对特异性免疫治疗的高效性深入探究。同时，通过研究来探讨特异性免疫治疗对AR患者的免疫平衡和炎症状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2018年6月常熟市第二人民医院收治的96例AR患者，患者采用随机数字表分为试验组和对照组，每组48例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者对研究内容知情且同意，本研究经医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者基本情况 n=48

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者具有AR的典型临床症状；皮肤点刺试验或其他变应原检查试验阳性；近期内无其他免疫药物治疗史。

1.2.2 排除标准：具有哮喘病史的患者；伴有鼻窦炎、鼻息肉等鼻部疾病的患者；严重心、肾、肺等重要生命器官疾病患者；妊娠者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组(常规药物治疗)：给予对照组患者抗组胺药，口服用药有：氯雷他定(开瑞坦)、西替利嗪、孟鲁司特钠(顺尔宁)等药物；喷鼻药物：倍氯米松(伯克纳)、氮卓斯汀(敏奇)、布地奈德(雷诺考特)、氟替卡松(辅舒良)等。根据对照组患者各人情况不同，选择合适的给药方法和药物，按各药规定用法使用。

1.3.2 试验组(特异性免疫治疗)：采用舌下给药，将标准化的粉尘螨滴剂/邦迪(浙江我武生物科技股份有限公司)给予患者舌下含服，含1 min后可吞服。此种疗法的药物治疗分为递增期和维持期。递增期(前3周)，依次用邦迪1号、2号、3号滴剂。每周内前4 d剂量依次递增(第1天剂量为1滴/d，往后每天递增1滴)，从第5天起递增2滴(第5天剂量为6滴/d)；维持期(第3～5周)用邦迪4号3滴/次，1次/d，第6周及以后则使用邦迪5号，用量为2滴/次，1次/d。尽量保证患者在每天的同一时间用药。整个疗程依据各人免疫平衡完善时间不同而稍有差异，一般为2年左右。

1.4 调查内容 入院时即采集患者的基本情况(性别、吸烟史、饮酒史、生活环境、病程和年龄等)，同时收集治疗前后患者的免疫功能指标、炎性因子水平数据，并对患者进行相关量表的评分，研究结束对患者治疗效果进行评价。

1.4.1 临床指标：采用免疫比浊法测定患者血清中免疫球蛋白(IgA、IgE、IgM)的含量；对治疗过程中患者体内炎性因子水平的测定，则通过ELISA(酶联免疫吸附实验)法实现。主要包括白介素-10(IL-10)、白介素-17(IL-17)、干扰素-γ(IFN-γ)的水平[8,9]。

1.4.2 相关评分：治疗前后对患者进行两项评分。

1.4.2.1 RQLQ评分(鼻眼结膜相关生活质量问卷调查量表)采用问卷调查的方式对AR导致患者的日常活动、社交活动、睡眠质量、鼻部症状、眼部症状、情绪等方面的困扰程度，做出评分。以数字0～6来表示，数字越大困扰程度越深。(0-没有困扰，1-几乎没有困扰，2-有些困扰，3-中等程度困扰，4-相当困扰，5-非常困扰，6-极度困扰)[10]。

1.4.2.2 临床症状评分：治疗前后分别对2组患者的阵发性喷嚏、鼻塞、鼻涕、鼻痒等典型症状进行评估，以患者能忍受的程度作为评定标准。用数字表示，数字越大越难忍受。(0表示正常，1～3分别表示轻、中、重度难忍受)[11]。两项评分均采集总分作对比分析。

1.5 临床疗效评价 治疗后，随访中依据患者的恢复情况对治疗效果做评估。分为显效、有效和无效。显效：患者临床典型症状改善情况明显，临床症状评分降低>80%；有效：患者典型症状有改善但不明显，临床症状评分改善50%～80%；无效：患者症状无改善甚至病情加重。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后免疫功能指标比较 治疗前，2组患者IgA、IgE、IgM含量差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组患者IgA、IgE含量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别IgA治疗前治疗后IgE治疗前治疗后IgM治疗前治疗后对照组3.35±0.693.11±0.47*867.56±101.87758.90±89.64*1.95±0.411.61±0.48*试验组3.37±0.682.34±0.31*872.44±102.59556.23±85.41*1.97±0.461.47±0.43*t值0.1439.4750.23411.3410.2251.505P值0.8870.0000.8160.0000.8230.136

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，2组患者炎性因子水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组IL-10显著高于对照组，IL-17显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

组别IL-10(ng/L)治疗前治疗后IL-17(ng/L)治疗前治疗后IFN-γ(μg/L)治疗前治疗后对照组3.38±0.815.26±1.02*14.92±2.5410.21±1.70*20.91±3.6855.24±11.26*试验组3.39±0.8011.25±1.54*14.87±2.496.53±1.28*21.14±3.5258.94±11.71*t值0.06122.4670.09711.9810.3131.578P值0.9520.0000.9230.0000.7550.118

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3 2组患者治疗前后RQLQ及临床症状评分比较 治疗前，2组患者RQLQ及临床症状评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组RQLQ评分、临床症状评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后RQLQ及临床症状评分比较 n=48,分,

2.4 2组患者疗效比较 试验组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=19.273，P=0.000)。见表5。

表5 2组患者疗效比较 例(%)

3 讨论

AR是由基因和环境中的多因素共同作用而导致的疾病，其发病的机制目前还未查明。目前接受度最大的原因是患者吸入了粉尘螨为主要种类的变应原[12]。这些变应原在体内可诱导机体产生特异性抗体IgE，从而导致细胞释放以组胺为主的介质，并激活体内免疫系统，使免疫细胞和细胞因子共同参与，而造成鼻黏膜局部炎性疾病[13,14]。针对以上主要原因，临床上治疗AR的药物主要包括三大一线用药：鼻用糖皮质激素、口服抗组胺药及抗白三烯药。但是药物治疗具有易发生不良反应、产生耐受性等局限性，最重要的是对于尘螨过敏导致的中、重度持续性变应性鼻炎，药物治疗的效果不甚人意。而变应原特异性免疫治疗对此则具有很大的优势，通过长期减敏而达到调节机体免疫平衡的手段，对于长期遭受AR带来的各种不适症状能达到根本治愈的效果。此种脱敏治疗方法是目前针对变应性疾病惟一有效的方法[15]。其中舌下含服法具有使用方便、安全性高的突出优点。本研究在此基础上探讨特异性免疫治疗对AR患者免疫平衡及炎症状态的影响。

本研究发现，对2组患者的免疫功能相关指标进行比较。治疗后，试验组IgA、IgE含量显著低于对照组(P<0.05)，说明试验组患者经过了有效的脱敏，提高对过敏原的耐受性。因此，当患者再次接触粉尘螨等变应原时，机体的耐受性增强，免疫细胞不易被激活，就不会产生过敏反应。另一方面，此结果说明特异性免疫治疗可以有效地帮助患者恢复免疫平衡，即使过敏原再次作用于机体，也能与正常人一样，具有有效的免疫力，保护免疫系统不轻易紊乱[16]。对比治疗后炎性分子水平变化，研究还发现，治疗后比较，试验组患者IL-10(细胞因子合成抑制因子)水平显著高于对照组患者。这说明机体的免疫激活状态得到了抑制。众所周知，几乎所有的淋巴细胞都可合成IL-10。IL-10可抑制单核巨噬细胞释放炎性介质(TNF-α、IL-1、IL-8等)，此外，它增强抗炎性因子[IL-1受体拮抗剂、溶解性肿瘤坏死因子-α(TNF-α)受体等]的释放[17,18]。其主要的生物学作用可概括为诱导免疫抑制，进而减少炎性反应发生。而IL-17可诱导炎性因子和其他趋化因子的表达，从而将更多的免疫细胞聚集到炎症部位加剧炎性反应。此外，试验组缓IL-17水平显著低于对照组患者，说明试验组患者的炎症状态得到了有效的缓解。

本研究结果表明，治疗后，试验组患者RQLQ评分、临床症状评分显著低于对照组患者(P<0.05)。这说明试验组患者的典型临床症状(阵发性喷嚏、鼻涕、鼻塞、鼻痒等)得到了有效的缓解和改善，并且大幅度降低了由于AR导致的患者日常活动、睡眠质量、鼻部症状、眼部症状、情绪等变化的困扰。2组患者临床疗效比较，试验组治愈人数显著高于对照组患者，且对照组患者的无效病例高于试验组。说明舌下含服脱敏治疗的方法更有效。一方面，主要与此种方法的对因治疗的根本性有关[19]；另一方面，可能与患者的依从性和症状的严重程度有关，中重度持续性过敏的患者本身就具有迫切希望被治愈的意愿，但对照组的药物治疗具有不良反应多且易产生耐受性的缺点，所以当治疗无效时，此类患者的依从性会有所降低，也会增加患者的心理负担，这也是对照组无效病例高于试验组的重要原因[19,20]。而试验组的对因治疗对于中重度型AR患者而言，虽然短期内效果不甚明显，但是由于患者依从性较高长期应用更易取得良好的治疗效果。

综上所述，特异性免疫治疗能有效地促进患者恢复免疫平衡，抑制炎性反应的发生。除此之外，治疗后患者的生活质量可以得到很好的改善。此种治疗方式具有安全方便、高效且长效的优越性，更有利于AR患者早日恢复健康，摆脱过敏性疾病带来的各种困扰和不适。但是由于时间的限制性，随访时获得的有效病例数较少，无法对临床疗效造成影响的因素进行详细的比较和探讨。