反思日记法对精神科实习护生评判性思维能力的影响研究

刘艳菊 张兴兴 闫晶晶 刘晓芳 张红 庞建民 胡蕊 董军杰

临床护理实习作为护生完成护理教育阶段的重要实战部分，在精神科内鉴于服务对象本身的特殊性质，护生不仅应承担自身的护理实习工作，面对各种自杀行为、暴力行为等各项危险意识还需有自己的临场应对解决方法，实习护生需灵活使用自己饱含的知识经验，合理判断所面临的问题，使用自身的评判性思维理智应对各项复杂状况[1]。反思日记法是一项评判性思维教学的重要方法，需要学生在其临床护理实践过程中使用记录日记的形式将自己的学习及感受记录下来并进行反思，这也是带教老师与护生间的沟通媒介。实习护生通过自身认知及思维水平展现自己的活动过程，进一步促使自身评判性思维的发展，促进其不断提升与自我完善，同时带教老师也可以阅读反思日记加强自我反思，总结教学经验进而提升其教学质量[2]。本研究针对临床护理带教过程中针对实习护生采取反思日记法，效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北医科大学第一医院60例本科实习护生作为研究对象，随机分为研究组和参照组，每组30例。参照组护生给予传统教学方法，研究组护生给予反思日记法，每周写1篇反思日记，由带教老师反馈评阅，同时使其参加反思讨论会。其中女59例，男1例；均来自同一院校，年龄20～24岁。2组护士一般资料具有均衡性。

1.2 方法 参照组护生给予传统教学方法，使科室带教组长在第1天为实习护生介绍实习任务、实习内容、实习要求、规章制度、自身防护、专科基本技能、教学管理、科室环境等，依照学校及医院内的教学大纲一对一实验的完成全部教学任务。研究组护生给予反思日记法，每周写1篇反思日记，由带教老师反馈评阅，同时使其参加反思讨论会。(1)反思日记具体书写方法。实习护生在临床实习过程中可在日记上记录下自己的发生的某些特殊情况、事件发生背景、亲身经历的某件事情，尤其是在某些事件中的临床实践感受及体会、处理方法等使用日记记录的方式表达出来，研究问题中的重点。写作步骤可包含整件事的发生过程、背景、分析自己是如何处理的，与带教老师间的差距、受到的启发、总结自身的经验教训等。包括第一次参加服用安眠类药物而自杀的病人，护士怎么正确观测病情，处理过程中所存在的问题，清楚自身真正的工作能力，找寻自己实习过程中的不足与优点，实行自我反思，提出有关改进意见，之后再次遇到与之相关的事情自己又是如何处理的等等。(2)由带教老师进行反馈评估。带教老师需要针对反思日记内反馈的培训过程表示接受，针对实习护生在日记中书写的内容应予以鼓励，不可盲目评判实习护生的观点对错，应将重点放在护生所得出的事件推理、分析及思维运用的价值体现上。此外，带教老师还应指导护生将自身所学知识运用至有关写作内容中去，还需按照护生写作分析报告内所体现出来的与认知水平有关的内容进行教学，协助护生发现其中盲点，将实践与理论更好的结合起来。(3)科室组织有关反思讨论会。组建反思小组讨论会，使科室教学组长带领实习护生每2个星期举办一次。每次安排2名护生对日记中的典型情境及事件进行报告，并发表自身的意见与看法，而后由研究组全体实习护生进行讨论，相互交流彼此间的感受与认知，研究有关成功或失败的具体原因。最终由教学组长一一对其进行点评，表扬有新见解、新发现、积极提出回答问题的护生，只要不是重点原则则不给予批评，并鼓励其积极进行思考，启发实习护生的自我思考原则，改善对于反思日记具体的个人思路，指导护生将实践与理论相结合起来。在研究讨论过程中，积极创造一个美好和谐的气氛，指导护生积极参与到其中来。

1.3 观察指标 采用评判性思维能力测定表(CTDI-CV)针对护生的评判性思维能力进行评判，包括7个维度：认知成熟度、求知欲、评判思维自信心、系统化能力、分析能力、开放思想、寻求真相。选取Likert 6级评分，满分≤210分为患者有负性评判性思维水平，211～279表示其评判性思维倾向行不清晰，280～349分即正性评判性思维，而≥350分则为具备强评判性思维。均对2组实习护生在实习期的第1天及最后1天实行评判性思维能力检测，在其出科前完成操作与理论考试，与此同时选取教学满意度调查量表对带教老师与实习护生间的互相满意度进行调查。

2 结果

2.1 2组实习护生实习后操作成绩及出科理论成绩比较 实习后研究组护士生的操作成绩及出科理论均显著高于参照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组实习护生实习后操作成绩及出科理论成绩比较 n=30,分,

注：与参照组比较,*P<0.05

2.2 2组师生实习后满意度比较 实习后研究组护士生的师生满意度显著优于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组师生实习后满意度比较 n=30,分,

注：与参照组比较,*P<0.05

2.3 2组实习护生实习前后CDTI-CV评测结果比较 实习前2组护士生均有正性评判思维能力，即总分高于280分，差异无统计学意义(P>0.05)。实习后研究组护士的评判思维能力内的认知成熟度、求知欲、系统化能力、分析能力、开放思想共5个维度的总分数及研究组护士生实习前后的CTDI-CV得分均优于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组实习护生实习前后的CDTI-CV评测结果比较 n=30,分,

注：t1值、P1值为组内比较；t值、P值为组间比较

3 讨论

书写反思日记法作为临床教学的一项重要方法，也作为护理教育中的关键组成部分，通过书写反思日记进一步培养学生的批判性思维水平，有利于帮助其建立正确的职业价值观及临床思维模式[3]。经过反思，能使学生正确认知检验知识的有效性，以此获得可靠真正的经验，为同一问题提出多种解决方法与策略，促使批判性思维的不断发展，扩展人们的思维空间。此外，经主动与临床多项情绪的积极互动后，学生可以更加主动对职业态度进行自我反省与体验，逐渐使用外在理念将其转化为稳定的科学价值观，始终对专业抱有积极向上的态度与坚定的信念，利于其形成自我的正确职业价值观[4-6]。反思日记可提升护生评判性思维能力的有效性，评判性思维主要指某个体在复杂情境中可以灵活运用自身的知识经验，针对发现的问题及时解决，于反思基础上实行推理、分析，进一步做出正确的取舍与合理的判断。可以看出，反思作为评判性思维能力中的核心环节，为护生将实践结合理论提供了机会，然而一般情况下，我们更加看重这项方案具体在护生评判性思维能力中的意义及作用[7,8]。

反思日记能加强护生评估护理措施、判断护理问题、分析临床事件、反思临床经历等。能在反思日记中正确表达自己的态度、情感及总结教训、经验，还可在经验中找寻心得疑问、信息、观点，进一步提出值得改善与讨论的问题[9,10]。在这项过程中，实习护生不断审视自身的心智模式，病不断克服、完善个人学习困难，积极养成主动学习的习惯，提升自己独立解决问题的能力。护生们通过书写反思日记，反思自身需要改进和提高的地方，回忆整件事件的发生经过，查找或复习理论知识和相关文献，进而提高和巩固自身的专业理论知识，加强自身的操作技能。此外，还提高了护生的应变能力、评判思维、自主学习水平、沟通交流，更好的完成实习任务。实习护生通常缺乏临床实践经验，对于临床信息收集、决策判断、分析仍存在片面性和表面性的偏差，需在多项信息中找到问题根本所在，用证据和理由去预及后果与症结，选择合适的护理方案，加强分析问题的能力。另外，书写反思日记还能帮助护生增强自身临床实践过程中的理论知识水平，使用护理程序的能力，促进护生在科学工作方法指导下将知识转化为能力，不断改进与反思，提升其分析问题的能力。护生在初期接触临床时较为不知所措、紧张，通过使其书写反思日记法能缓解其恐惧、焦虑、紧张的心理，同时随着护理经验的不断积累，护生逐步提高自身解决分析问题的能力，不断提高对于理性分析能力的自信心[11,12]。

本结果显示，实习前的2组护士生均有正性评判思维能力，即总分高于280分，差异不具有显著性(P>0.05)。实习后研究组护士的评判思维能力内的认知成熟度、求知欲、系统化能力、分析能力、开放思想共5个维度的总分数及研究组护士生实习前后的CTDI-CV得分均优于参照组(P<0.05)；实习后研究组护士生的操作成绩及出科理论均显著高于参照组(P<0.05)；实习后研究组护士生的师生满意度显著优于参照组，差异具有显著性(P<0.05)。结果表明，通过实行反思日记法，促进护生能更快的发现问题、预计后果、研究症结，能使护生明确学习需求和目标，促进护生及时针对自身所做所学做出反思，将实践与理论相结合，使护生在短期内养成良好的学习习惯。也表明了反思日记法作为一项临床科学合理的教学方法，能有效提升学生的批判性思维能力，值得在护生临床教学中进一步推广使用。

综上所述，书写反思日记有效弥补了之前传统临床护理模式的缺点，进一步展现了学生的行为过程与思维活动，加强了学生对于认知活动与思维活动自觉调控与反思的能力，实行反思日记法还有效提升实习护士生的自身评判性思维水平，提升护士生的教学满意度、操作成绩及出科理论，并取得良好教学效果，值得推广。