妊娠期急性肾盂肾炎临床特点及危险因素分析

刘 敏，张俊涛，王艳萍，关海云，张金春

急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质急性感染所产生的疾病，为常见的妊娠期并发症，发病率占所有孕产妇并发症的0.5%～8.0%[1]。妊娠期急性肾盂肾炎可导致流产、早产、胎膜早破、脓毒症、感染性休克等不良事件，危及母婴安危[2]。若急性肾盂肾炎治疗不彻底，病情可反复发作，部分患者发展为慢性肾盂肾炎，极少数患者发展为肾衰竭[3]。因此，早期对妊娠期急性肾盂肾炎高危人群进行筛查、干预，可以改善预后[4]。本研究总结妊娠期急性肾盂肾炎的临床特点及危险因素，以引起临床医师的重视，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月—2018年7月遵化市人民医院收治的妊娠期急性肾盂肾炎214例作为观察组，其中初产妇194例，经产妇20例；年龄21～38(27.6±2.2)岁；孕次1～3(2.3±1.1)次；孕周11～35(26.2±6.1)周；妊娠分期为早期42例，中晚期172例；休息时常用体位为右侧卧位43例，左侧卧位171例；职业为务农141例，非务农73例；文化程度为初中及以下143例，高中及以上71例；急性肾盂肾炎发病时间1～11(3.12±0.75)d。选取同期来遵化市人民医院正常孕检的未发生急性肾盂肾炎的孕妇150例作为对照组，其中初产妇129例，经产妇21例；年龄22～37(27.1±2.0)岁；孕次1～3(2.2±1.0)次；孕周10～34(25.1±5.7)周；妊娠分期为早期63例，中晚期87例；休息时常用体位为右侧卧位132例，左侧卧位18例；职业为务农57例，非务农93例；文化程度为初中及以下69例，高中及以上81例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2急性肾盂肾炎诊断标准[5]①全身症状：寒战、发热、头痛及全身酸痛；②泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛及腰痛；③细菌学检查：清洁中段尿培养阳性；④尿常规检查：尿白细胞、红细胞水平升高；⑤体格检查：单侧或双侧肋脊角压痛和(或)肾区叩击痛。符合①～④任意1项再加上⑤即可诊断急性肾盂肾炎，或同时具备①～③亦可诊断急性肾盂肾炎。

1.3观察指标 观察妊娠期急性肾盂肾炎的临床特征，比较两组年龄、职业、文化程度等一般资料，分析妊娠期急性肾盂肾炎发生的危险因素。

2 结果

2.1妊娠期急性肾盂肾炎临床特征

2.1.1临床表现：①症状：214例均有畏寒、发热、寒战、头痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身症状，体温37.8～40.3℃；伴有食欲减退、恶心、呕吐等消化系症状111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等泌尿系症状151例。②体征：右侧肾区叩击痛85例，左侧肾区叩击痛64例，双侧肾区叩击痛48例，无肾区叩击痛17例；尿路刺激征阳性8例；可见肉眼血尿12例。

2.1.2实验室检查：214例均行血尿常规检查，结果显示，血白细胞(12～20)×109/L；血中性粒细胞所占比例0.707～0.922；血红蛋白80～132 g/L，其中贫血(血红蛋白<110 g/L)141例；血白蛋白28～41 g/L，其中低蛋白血症(血白蛋白<30 g/L)106例；出现白细胞尿(尿白细胞数>5/HP)199例；出现镜下血尿(尿红细胞数>3/HP)171例；尿亚硝酸盐还原试验阳性39例。

2.1.3影像学检查：214例均行泌尿系超声检查，结果显示，右肾积水62例，左肾积水4例，双侧肾积水36例，未见异常112例；并发肾结石33例；肾脏呈不同程度增大并回声改变14例。

2.1.4病原菌分布：214例入院后均留取清洁中段尿液行尿培养，结果显示，尿培养阳性121例，共分离菌株142株，以大肠埃希菌最多见，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 妊娠期急性肾盂肾炎病原菌分布情况

2.1.5治疗及预后：依据尿培养、药敏试验结果及临床诊疗经验，214例均选用第3代头孢菌素类抗生素静脉滴注，并嘱患者采取左右轮流侧卧位、多饮水等措施以尽快疏通积尿，同时给予加强补液、碱化尿液及营养支持等治疗，规范治疗1～3 d后，患者体温逐渐恢复正常，肾区叩击痛和尿路刺激征等临床表现逐渐消失，治疗5～7 d后改为敏感抗生素口服维持治疗，治疗1周后复查尿培养均阴性，尿常规检测无异常，遂出院。

2.2两组一般资料比较 两组在职业、文化程度、贫血、妊娠分期、休息时常用体位、低蛋白血症及并发症方面比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 是否发生急性肾盂肾炎的孕妇两组一般资料比较

注:观察组为发生急性肾盂肾炎的孕妇，对照组为未发生急性肾盂肾炎的孕妇

2.3影响妊娠期急性肾盂肾炎发生的多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，职业为务农、文化程度为初中及以下、妊娠中晚期、并发肾积水、并发肾结石、伴贫血、伴低蛋白血症、休息时左侧卧位是妊娠期急性肾盂肾炎发生的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 影响妊娠期急性肾盂肾炎发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1发病原因 急性肾盂肾炎是一种常见的妊娠期并发症，若不及时治疗或治疗不彻底，可使胎儿流产、早产或引起神经发育障碍等。妊娠期急性肾盂肾炎发病原因可能如下：①妊娠期雌激素、孕激素生理性分泌增加，其中高水平的雌激素使肾盂、肾、输尿管及膀胱肌层肥厚，而高水平的孕激素可使输尿管平滑肌松弛，降低输尿管蠕动频率，减弱输尿管蠕动强度，导致尿潴留，进而使输尿管扩张，有利于细菌繁殖；②随着妊娠期的延长，子宫体积不断增大，压迫输尿管，加之妊娠中晚期盆腔淤血加重，子宫及胎先露部位压迫膀胱，形成不同程度的机械性梗阻，引起排尿不畅、膀胱残余尿量增多，为细菌生长繁殖和上行感染创造了良好条件；③随着妊娠期延长，子宫右旋，使右侧输尿管扩张、扭曲更加明显，增加了细菌感染风险；④子宫增大使膀胱位置改变(向上推移)，引起排尿不畅、尿潴留或尿液反流至输尿管，为细菌感染创造了条件；⑤妊娠期因生理、饮食、孕激素等因素影响，孕妇糖耐量异常，加之尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质排泄增加，出现生理性糖尿，有利于细菌的生长、繁殖；⑥女性尿道短，尿道口距离肛门较近，细菌易沿尿道上行感染肾盂、肾、输尿管等部位[6]。

3.2临床特征 妊娠期急性肾盂肾炎典型临床表现包括全身症状和泌尿系症状。全身症状包括寒战、发热、头痛、肌肉酸痛及食欲减退、恶心、呕吐等消化系症状，其中发热多为38～39℃，部分患者>40℃[7]。泌尿系症状多为腰痛、尿频、尿急、尿痛、急迫性尿失禁、排尿不畅等膀胱刺激症状，其中腰痛多为钝痛或酸痛，少数患者可出现腹部绞痛[8]。本文观察组均有畏寒、发热、寒战、头痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身症状，体温37.8～40.3℃；伴有食欲减退、恶心、呕吐等消化系症状111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等泌尿系症状151例，与上述报道相符。由于妊娠中晚期孕妇尿路梗阻较早期严重，常引起膀胱输尿管反流，推测妊娠中晚期急性肾盂肾炎的发病率更高。本文观察组妊娠早期42例，妊娠中晚期172例。

妊娠期急性肾盂肾炎患者可出现肾区叩击痛及尿路刺激征，其中肾区叩击痛可单侧亦可双侧。有文献报道，多数妊娠期急性肾盂肾炎患者出现肾区叩击痛，少数患者尿路刺激征阳性[9]。本文观察组右侧肾区叩击痛85例，左侧肾区叩击痛64例，双侧肾区叩击痛48例，无肾区叩击痛17例；尿路刺激征阳性8例。有学者发现多数妊娠期急性肾盂肾炎患者血白细胞、中性粒细胞水平升高，血红蛋白及血白蛋白水平降低，尿白细胞阳性率达96.7%[9]。本文观察组血白细胞(12～20)×109/L，血中性粒细胞所占比例0.707～0.922，贫血(血红蛋白<110 g/L)141例，低蛋白血症(血白蛋白<30 g/L)106例，出现白细胞尿(尿白细胞数>5/HP)199例，与上述文献结果一致。此外，妊娠期急性肾盂肾炎患者行泌尿系超声检查可发现部分肾脏增大，可伴有肾积水或肾结石。本文观察组行泌尿系超声检查发现14例肾脏呈不同程度增大并回声改变，102例并发肾积水，33例并发肾结石，与上述报道相符。

尿培养是诊断尿路感染首选检测方法。有文献报道，妊娠期急性肾盂肾炎致病菌主要是非特异性细菌，其中以大肠埃希菌最多见，其次是葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和粪链球菌等，偶见真菌[10]。本文观察组均行尿培养，121例尿培养阳性，共分离菌株142株，以大肠埃希菌最多见，其次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，与上述研究结果一致。

3.3危险因素 有研究显示，妊娠期急性肾盂肾炎患者往往文化程度较低、工作或居住环境较差，此类患者产前保健开展时间较晚，导致急性肾盂肾炎发生的可能性较高[11]。随着妊娠期的延长，子宫体积不断增大并压迫输尿管，加之盆腔淤血加重，使妊娠中晚期发生急性肾盂肾炎的可能性较妊娠早期升高[12]。有学者发现，妊娠中晚期发生急性肾盂肾炎的患者肾结石、肾积水的发生率高达17.2%、19.6%，远超过未发生急性肾盂肾炎的妊娠中晚期人群的4.1%、6.5%[11]，提示妊娠期并发泌尿系结石或积水的患者易发生急性肾盂肾炎。此外，贫血亦是妊娠期最常见的并发症之一，正常孕妇贫血发生率为50%[13]。孕妇孕期常因食欲减退、恶心、呕吐而导致贫血及营养不良，使血红蛋白及血白蛋白水平降低，造成机体免疫功能下降，细菌易入侵并引发感染[14]。随着妊娠期的延长，子宫不断增大并右旋，加之长时间左侧卧位导致机械性压迫左侧输尿管并升高腹压，引发尿潴留，为细菌生长提供了有利条件[15]。本文多因素Logistic回归分析显示，妊娠中晚期、并发肾积水、并发肾结石、伴贫血、伴低蛋白血症、休息时左侧卧位是妊娠期急性肾盂肾炎发生的独立危险因素。

3.4预防措施 妊娠期急性肾盂肾炎重在预防，为了降低妊娠期急性肾盂肾炎的发生率，结合本文研究结果，并复习相关文献，总结具体预防措施如下：①加强会阴部清洁，多饮水，忌憋尿；②加强农民工生育健康教育和孕前健康筛查意识，争取早期进行孕期保健；③孕期注意适当锻炼，合理饮食，加强营养，积极纠正贫血，增强机体免疫功能；④对于超声检查发现并发肾结石和肾积水的孕妇，应积极给予相应治疗；⑤嘱孕妇左右轮流侧卧位休息，不宜长时间单侧卧位，以减少子宫压迫[16]。

综上，急性肾盂肾炎是妊娠期较为严重的并发症之一，临床表现复杂多样，发病时间多为妊娠中晚期，血白细胞、中性粒细胞水平常升高，血红蛋白及血白蛋白水平多降低，白细胞尿检出率明显升高，致病菌多为大肠埃希菌，且职业为务农、文化程度为初中及以下、妊娠中晚期、并发肾积水、并发肾结石、伴贫血、伴低蛋白血症、休息时左侧卧位是妊娠期急性肾盂肾炎发生的独立危险因素，提请临床医师早期对高危人群进行筛查，及早预防并合理治疗，以改善患者预后。