四川省某医院运用PDCA提升病案首页质量

廖品文，周睿姣

(川北医学院附属医院，四川 南充)

0 引言

为提高全国医疗质量，住院病案首页被纳入国务院三级公立医院绩效考核重点，其中有8项指标直接关乎于病案首页的质量，病案首页质量的好坏直接关系到医院的官方排名，以及医院的发展和生存空间；其次住院病案首页为即将开展的DRG医保分组付费提供的核心数据来源，直接关系到医院的医疗收入；其实住院病案首页还是四川省医疗“三监管”的重点考核数据；最后病案首页也是医院绩效分配的重要数据来源。所以病案首页质量直接关系到医院的“名”与“利。

PDCA循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律。现在不仅在质量管理工作中可以应用，同样也适合于其他各项管理工作[1-2]。

四川省某三级甲等医院积极响应国家号召，积极推进病案首页质量的提高工作，应用PDCA法持续有效得改进工作中发现的问题，显著提高本院病案首页质量，为提高本院在全国医疗行业的综合排名提供有效途径。

1 资料来源

从该院电子病案系统中调取2019年7月1日至2019年11月30全院36个科室的病案首页缺陷和规范问题进行对比分析。评分结果来源于，该院每月质控评分结果。

2 方法

2.1 成立持续改进工作小组

针对这一现象，成立了持续改进CQI小组，由医院病案、信息、临床等专业人员组成。

2.2 问题查找

根据国卫办医函﹝2019﹞371号文件等要求，结合医院实际情况，住院病案首页评分不能低于95分。评估某医院整改前的住院病案首页质量评分，如表1中，全院36个科室低于95分的科室有32个，占88.88%，病案首页问题十分普遍，全院病案首页平均分为83.92，低于95分，问题点也较多。病案首页具体的质量问题体现：基本信息漏填；主要诊断选择错误；主要手术及操作的漏填等。

表1 整改前2019年7月病案首页评分结果统计表

2.3 原因查找

CQI小组成员运用头脑风暴法，通过讨论一共归纳了9个大的原因和30个小的原因。经过小组成员投票，统计结果，最后运用“二八法则”选取了80%，绘制了直观的柏拉图，见下表2和图1。

2.4 落实整改

(1)某医院于出台了《关于住院病案首页管理考核办法》并详细说明每一项的填写标准。

(2)同时严格执行《病案管理考核办法》，每月严格兑现考核奖惩。

(3)培训。分为三部分。第一，由该院领导和学科带头人针对全院进行的培训。第二部分，根据临床科室不同病种特点、不同问题，分科室单独制作PPT，开展培训，全面讲解DRG入组分析及主要诊断选择，从源头控制病案首页填写规范，从真正意义上提高病案首页完整性、准确性。第三部分，是对编码人员的省级培训和编码质控。掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现和病理等进行正确的编码分类。

图1 真因验证柏拉图

表2 真因验证表(二八法则)

表3 整改后2019年11月病案首页评分结果统计表

(4)升级病案信息系统。收集了临床在使用病案系统的意见，根据国家标准，联合信息部门在电子病历系统中增加了逻辑判断条件，确保了病案首页形成事前监管机制。

2.5 效果确认

通过一系列的措施，该院的病案首页质量提升十分明显，通过表3和图2可以看出：一是整改前全院平均分为83.92分，整改后全院平均分为95.88分。达到目标值95分。二是全院32个科室评分高于95分。

3 讨论

PDCA是一个不断循环的管理工具，针对病案首页质量也是一个持续改进的过程，在实际工作中，可以不断循环运用PDCA质量管理工具，持续提升病案首页质量。更重要的是，总结处，在医院综合管理中，发现一个问题，充分运用类似PDCA的工具，列举尽可能的原因，在众多原因中找出最主要的几个，然后根据指定一对一措施，坚持用数据说话，用数据去发现问题，分析问题，多维度、全方位低落实整改措施，切实提高某些缺陷，持续提升医疗质量。