微创双切口下带袢接骨板与锁骨钩接骨板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的短期临床疗效观察

龚骏 谢晓勇

（中国人民解放军联勤保障部队第900医院1.骨一区；2.骨三区，福建莆田 351100）

肩锁关节脱位为临床常见的创伤性肩关节病，约占全身关节脱位的2%～12%。肩锁关节脱位多由肩外侧着地使肩峰受到作用力而引发，而这种作用常会经肩锁关节传递至锁骨，引起锁骨韧带与喙锁韧带损伤[1]。根据Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位可采用吊带制动、冰敷、止痛等对症治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型则推荐手术治疗，而对于伴喙锁韧带、肩锁韧带断裂的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床治疗尚存争议。目前，Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位可采取内固定、锁骨远端切除等治疗手段，各有利弊，其中以肩内固定最为常用。锁骨钩接骨板为Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的常用术式，效果满意[2]。有国外专家采用双切口下带袢接骨板内固定进行治疗[3]，并认为其在修复肩锁关节脱位方面有更大优势，但国内相关研究较为缺乏。本研究探讨微创双切口下带袢接骨板固定与锁骨钩接骨板固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合肩锁关节脱位的诊断标准[4]，有明确肩部外伤史，出现肿胀与疼痛等症状，活动受限，锁骨外端隆起压痛，经X线片检查确诊为Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位；②年龄18～60 岁；③入组前无相关治疗史；④无多发伤与头颅外伤；⑤外伤时间在2 周内。排除标准：①伴严重心、肝、肺功能障碍者；②开放性肩锁关节脱位者；③合并喙突或锁骨骨折者；④喙突异常狭窄者；⑤有肩关节神经损伤史或功能障碍史者；⑥存在局部活动性感染者；⑦伴精神疾病患者；⑧伴骨质疏松症患者。

根据上述纳入与排除标准，前瞻性研究2016年1月至2018年5月收治的84例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者，按随机数字表法分为带袢接骨板组与锁骨钩接骨板组各42 例。带袢接骨板组：男26 例，女16例；年龄27～59岁，平均（47.0±7.2）岁；左侧20例，右侧22 例；受伤至入院时间1～4 d，平均（2.4±0.7）d。锁骨钩接骨板组：男24 例，女18 例；年龄25～57 岁，平均（45.8±7.6）岁；左侧18例，右侧24例；受伤至入院时间1～5 d，平均（2.2±0.5）d。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。Endobutton 带袢接骨板由施乐辉公司提供（批号： 160423； 170432；规格：长15.0 mm、20.0 mm、25.0 mm、30.0 mm）。锁骨钩接骨板由常州华森医疗器械有限公司提供（批号：160401、170761；规格：10214、20214）。

1.2 手术方法

带袢接骨板组：采取微创双切口下带袢接骨板固定。全身麻醉下，患者取沙滩椅位。标记肩锁关节与喙突，C 型臂X 线机透视下进行定位。在锁骨表面做长约2 cm 的横行切口，喙突前做长约3 cm 的纵形切口。轻推开周围软组织使喙突下缘、内侧缘得以暴露。闭合复位肩锁关节后进行临时固定，距锁骨前缘1/3 处，C 型臂X 线机透视下经锁骨向喙突基底中央垂直打入导针，用直径4.5 mm 的空心钻头钻取锁骨至喙突重建锥状韧带的骨道，经孔道测量锁骨上缘至喙突基底部下缘距离，选取长度合适的袢环。于距肩锁关节内侧1.5 cm 处钻一直径2.0 mm 的骨道，选择合适的带袢接骨板将2 根2 号Ethibond 缝线穿过带袢接骨板的第1 孔，再经第4 孔穿出，缝线两端方向与袢环方向一致，第3根缝线穿过袢环，1根2 号Ethibond 缝线穿过带袢接骨板第1 孔做牵引线。用牵引线将带袢接骨板由锁骨侧拉入骨隧道，经喙突下方穿出，横卡在喙突基底中央，收紧接骨板将袢环拉出锁骨孔插入第2 块Endobutton 接骨板，使其平贴于锁骨上。另取2根2号Ethibond缝线穿过锁骨上带袢接骨板的第2、3 孔并打结，固定接骨板和袢环，完成锥状韧带重建。用可吸收缝合线经2.0 mm 的骨道带出喙突下带袢接骨板上预留的第1、4孔Ethibond缝线锁骨上方打结，重建斜方韧带。缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带、斜方肌及三角肌在锁骨远端附着部。

锁骨钩接骨板组：采取锁骨钩接骨板固定。全身麻醉或颈丛麻醉下，患者取沙滩椅位。沿锁骨外至肩峰做长度约6 cm 的弧形切口，清除软骨碎片等，充分显露锁骨、肩峰及肩锁关节。将锁骨钩接骨板的钩部紧贴锁骨后缘骨膜，插入肩峰下偏后的位置，用复位钳临时固定。C 型臂X 线机透视下进行复位，拧入螺钉进行固定。修复肩锁韧带及关节囊，关闭切口，无菌包扎。

两组患者术后均悬吊上臂3周。术后3 d开始进行肩关节功能被动锻炼。

1.3 随访计划及评价指标

术后3个月、6个月及之后每半年进行门诊随访。

1.3.1 围手术期指标：记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间。

1.3.2 肩关节功能恢复情况：比较术后1年随访的疼痛评分、前屈上举与外展上举活动度及肩关节功能评分。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue Scale，VAS）进行评分，共0～10 分，评分越高，疼痛越明显。肩关节功能评分（Constant-Murley 评分）[5]，包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、肌力（25分）、主动活动范围（前屈10分、后伸10分、外展10分、内收10分，共40分），总分100分，评分越高肩关节恢复越好。

1.3.3 肩关节功能疗效评价：术后1 年随访参照《骨科临床疗效评价标准》[6]进行疗效评价。①优：肌力正常，肩关节活动范围90°～180°，X 线片示肩锁关节间隙＜5 mm；②良：中度肌力，肩关节活动范围90°～180°，X 线片示肩锁关节间隙5～10 mm；③差：疼痛明显，肌力较差，肩活动范围范围＜90°。计算两组肩关节功能优良率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采取t检验；计数资料以率表示，采取χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

84 例全部获得随访，随访时间为18～30 个月，平均（22.3±5.4）个月。

2.1 围手术期指标

两组手术时间、术中出血量、住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。带袢接骨板组的切口长度短于锁骨钩接骨板组（P＜0.05，表1）。

2.2 肩关节功能恢复情况

带袢接骨板组术后1 年随访的疼痛VAS 评分低于锁骨钩接骨板组，前屈上举活动度、外展上举活动度与肩关节功能评分高于锁骨钩接骨板组（P＜0.05，表2）。

2.3 肩关节功能疗效评价

带袢接骨板组术后1年随访的肩关节功能优良率显著高于锁骨钩接骨板组（χ2=4.087，P=0.043，表3）。典型病例见图1。

3 讨论

Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的药物治疗易出现肩锁关节不稳、肩关节炎与疼痛等问题，最终仍需依赖外科手术治疗缓解不适症状，故临床主张对Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位直接采取手术治疗，以恢复肩锁关节解剖结构与功能，重建喙锁韧带，并预防迟发性关节炎[7,8]。

3.1 锁骨钩接骨板的优势与不足

锁骨钩接骨板是Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的常用术式，利用锁骨钩接骨板的钩端将接骨板卡在肩胛骨肩峰，符合肩锁关节的解剖特点，为肩锁关节提供了稳定的内固定[9]。锁骨钩接骨板内固定易引起活动受限等问题，考虑与复位不理想、接骨板弧度不够、继发性肩峰下撞击等原因有关[10]。马伟等[11]研究认为，肩锁关节由锁骨远端、肩峰端组成，并被肩锁韧带、喙锁韧带包绕。锁骨钩接骨板的锁骨钩插入肩峰中会对肩锁韧带及肩峰下软组织造成损伤，加之锁骨钩高度和术中预弯不良等因素使锁骨钩无法较好地与肩峰贴附，进一步减小肩峰间隙。锁骨钩接骨板只在锁骨上有螺钉固定，肩峰下并不用螺钉固定，故锁骨只能固定上下方向，水平方向仍有微动，肩峰下局部活动可造成反复摩擦而引起滑囊及组织炎症反应，加重疼痛，引起冈上肌炎，造成继发性肩峰下撞击[12]。此外，由于接骨板尖钩会钩住过多软组织，术后肩部疼痛较为明显。另外，锁骨钩接骨板组术中广泛剥离，创伤相对较大，也是造成疼痛更明显的一个原因。

3.2 带袢接骨板的应用效果和作用机制

带袢接骨板组术后1 年随访的的疼痛VAS 评分明显更低，考虑与带袢接骨板通过打结接骨板上双股线的方式进行固定有关，对周围软组织损伤轻，故术后疼痛VAS 评分相对减小。且带袢接骨板组的切口较小，仅为（5.8±1.0）cm，远小于锁骨钩接骨板的（8.3±2.1）cm，更符合微创理念[13]。此外，带袢接骨板的袢环材质具有相对更高的生物相容性，可减轻材料本身引起的不适应。同时带袢接骨板的强度较喙锁韧带更高，足以抵抗肩关节活动过程产生的张力与应力，虽为柔性材料，但生物力学刚度与强度足够用于内固定[14,15]。

表1 两组围手术期指标比较（，n=42）

表1 两组围手术期指标比较（，n=42）

表2 两组肩关节功能恢复的比较（，n=42）

表2 两组肩关节功能恢复的比较（，n=42）

表3 两组肩关节功能疗效评价比较［n（%），n=42］

图1 患者，男，42岁，右侧肩锁关节RockwoodⅢ型脱位，采取微创双切口下带袢接骨板固定治疗

带袢接骨板属柔性固定，硬度小，不仅可完全重建喙锁韧带解剖结构，还可避免接骨板与周围组织摩擦引起的活动障碍，为患者的肩锁关节活动创造更有利的条件，这是带袢接骨板组前屈上举与外展上举活动度高于锁骨钩接骨板组的主要原因[16]。带袢接骨板固定不利用肩峰下空间，可避免肩峰撞击，术后进行功能锻炼时的疼痛轻，有利于患者积极进行功能锻炼，有利于患者肌力与日常活动的恢复，故该组肩部关节功能的恢复更理想，肩关节功能评分（Constant-Murley 评分）与肩关节疗效评价均较锁骨钩接骨板组更优[17]。带袢接骨板可实现喙锁韧带的重建，复位维持间隙，且对肩锁关节、关节盂与关节面的影响小，更符合肩锁关节的生理结构，其在Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位中的应用比锁骨钩接骨板固定更有优势[18]，与本研究结论一致。带袢接骨板可实现接近喙锁韧带原始状态的解剖，且韧带瘢痕可获得较高的愈合强度，是非常理想的固定材料，非常适用于Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗[19]。

3.3 带袢接骨板的经验总结和注意事项

本研究认为，肩锁关节稳定与韧带、关节囊、附着肌肉腱性附着部分均有关，其中喙锁韧带（锥状韧带、斜方韧带）维持锁骨外端垂直方向和水平方向稳定，喙锁韧带断裂后难以修复，去除内固定后易出现关节脱位复发，因此喙锁韧带重建成为维持肩锁关节生物学稳定的有效手段。双切口下带袢接骨板内固定可重建喙锁韧带（锥状韧带、斜方韧带），使喙锁韧带得到瘢痕修复，肩锁关节因此获得稳定[20]。同时修复斜方肌及三角肌，使肩锁关节动力稳定系统获得保证。术中操作要确保喙突充分暴露，避免切断喙锁韧带喙突端止点，正确判断喙突基底部中点并将导针垂直打入，以免因偏差引起喙突骨折、喙突下接骨板拔出。带袢接骨板固定要想获得更理想的效果，应注意以下几点：①复位肩锁关节后，应根据锁骨上钻孔至喙突上钻孔距离选择合适的带袢接骨板；②钻孔位置最好在锁骨前中1/3 处或稍靠前，以免造成肩锁关节移位[21]；③伴骨质疏松症或锁骨外端锚定点处骨折者，带袢接骨板的应用可能因局部微动而造成骨不连或接骨板滑脱，应慎用。

综上，微创双切口下带袢接骨板固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的切口小、创伤轻、术后疼痛轻，且可恢复肩锁关节解剖结构与喙锁韧带重建，患者肩关节活动度更高，功能恢复更佳，效果优于锁骨钩接骨板固定。