Multiloc髓内钉治疗Neer2，3型肱骨近端骨折21例分析

陆海健 余 翔 李 超

(上海市第七人民医院骨伤科 ， 上海 200137 )

在为不稳定Neer2，3型肱骨近端骨折患者开展治疗时，锁定钢板内固定是常用的一种治疗方法， 但是这种方法存在一个明显的缺点就是并发症发生率高，容易出现内固定松动、螺钉切割、肱骨头内翻等并发症。我科从2017年1月对于肱骨近端Neer2、3部分骨折选择Multiloc髓内钉内固定术，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年12月-2018年12月选择我院手术的肱骨近端骨折共21例，骨折分型Neer2、3型。其中男性8例，女性13例。本文所选患者纳入标准为：(1)对本次研究知情，经过医院理论委员会同意签订知情者同意书；(2)随访资料完整，配合完成本次研究的随访；(3)骨折成角>45°或者是移位>1cm；(3)Neer分型为2、3部分肱骨近端骨折。排除标准为：(1)排除病理性骨折、开放性骨折患者；(2)排除肱骨近端骨折并巨大不可修复肩袖撕裂患者；(3)患侧肩关节周围存在感染灶的患者；(4)排除稳定肱骨近端骨折或者是无移位肱骨近端骨折患者。

2 手术方法：在成功为患者实施全身麻醉之后，选取沙滩椅位，在患者肩峰前取外侧切口，将皮下组织及深筋膜予以切开处理，沿着患者肌纤维方向将三角肌近端的纤维予以分开，为了防止深层腋神经出现损伤，开展操作过程中应通过手指对三角肌深层腋神经予以保护，对肩袖联合腱进行探查，沿着纤维方向对肩袖实施纵行切开处理，对肩袖实施保护的同时，将肱骨头予以显露，借助于撬拨复位技术、牵引手臂来开展骨折复位操作，先矫正肱骨头移位，然后复位移位的肱骨结节骨折块。选择肱骨头顶点为进针点，扩开肱骨头，置入导针，在 C 型臂 X 线机透视下反复确认骨折复位情况及导针在髓腔内的位置。置入 Multiloc 髓内钉，用手推进髓内钉，髓内钉近端要尽量贴近软骨下骨，尽可能使尾端在软骨面下3-4mm没入，这主要是为了避免在手术后出现肩峰的撞击。在透视状态下对主钉及复位位置予以明确，借助于导向器将远端及近端的锁定螺钉置入，近端至少置入3 枚直径 4.5 mm 的 Multiloc 锁定螺钉固定肱骨头；远端锁定螺钉2枚，最后置入尾帽，用不可吸收缝线仔细缝合肩袖。对切口进行逐层缝合处理，不需要放置引流。手术前半小时及完成手术后的24小时内应给予患者头孢呋辛钠静脉滴注，从而起到预防感染的作用，手术后采用三角巾对患肢实施固定处理，并在手术次日开展无痛下行关节被动功能锻炼，积极开展手指、腕关节、肘关节的主动功能锻炼，3天后开展肩关节的主动功能锻炼，如：划圈、钟摆等，手术后的6-8周为患者开展X线片检查，若影像学检查结果证实骨性愈合，就可以开展肩关节适当抗阻力功能锻炼。

图1 术前X片影像

图2 术前CT影像

图3 术后左肩正位片

图4 术后左肩侧位片

3 结果：本组手术时间 40-80分钟，平均68分钟；术中出血量 80-150 ml，平均 110ml。切口均1期愈合，未出现切口感染、医源性神经血管损伤。 21 例均获得随访，随访时间平均 6.7(6-12)个月，骨折均获得骨性愈合，骨性愈合时间平均 13.4(9-18)周。随访期间未出现内固定物断裂、肩峰下撞击、肱骨头缺血性坏死、内翻畸形愈合和螺钉切出等并发症。术后 6 个月采用肩关节功能 Constant 评分标准评定疗效：优6例，良12例，可3例。

讨 论

临床上肱骨近端骨折具有很高的发病率，尤其是在合并有骨质疏松的老年人群当中发病率很高，对于移位程度比较低或者是没有移位的肱骨近端骨折患者来说，通常是采用非手术治疗方法开展治疗。但是对于存在明显移位的骨折患者来说，为了能够实现骨折稳定及解剖复位，需为其开展手术治疗。

肱骨近端骨折根据受伤机制主要分为两类：外展型骨折与内收型骨折，当前国内常用的一种治疗巩固近端骨折的方法就是锁定钢板。锁定钢板为髓外偏心固定，但是临床上内固定失败的案例也有很多，未重建肱骨近端后内侧柱、内翻复位、骨质疏松、高龄等是导致内固定时效的常见因素，可以应用于肱骨骨折治疗中的手术方法有多种，如：钢板螺钉内固定、交锁髓内钉内固定、经皮克氏针内固定等，但是不管是哪种手术方法，都无法保证适用于所有类型的肱骨近端骨折。其中一个典型手术方法就是Philos锁定钢板内固定治疗，在该种治疗方法中，可以通过多角度、多点来对整个肱骨头进行支撑，即便是对于骨质疏松患者来说，也能够有效避免出现复位丢失，这使得其在临床上具有广泛的应用，但是该种方法也有着自身的缺陷型，随着其在临床上应用越来越广泛，未重建肱骨近端内侧柱、内翻复位、骨质疏松、高龄患者等因素会影响到其内固定效果，近年来，内固定失效的案例也比较多。与锁定钢板髓外偏心固定方法相比，髓内固定的方法能够为股骨近端骨折患者提供更加优质的抗旋转特性、抗屈曲性能，这使得其整体稳定性更高，其中第3代直形肱骨近端髓内钉中的典型代表就是Multiloc 髓内钉，而Multiloc 髓内钉髓内固定能够提供更优的初始稳定性及良好的抗屈曲和旋转特性，具有以下优点：(1)肱骨头顶点直行进钉，进钉部位与肱骨解剖轴线相符，有利于减少肩袖损伤，并且因素该部位具有很好的骨折，会进一步增加骨质；(2)斜行肱骨距支撑螺钉可以借助于支撑肱骨头前内侧、近端内侧柱来促使髓内钉稳定性的提升，尤其是对于内侧柱粉碎性骨折来说，可以防止其术后内翻畸形；(3)通过置入1-3枚直径为3.5mm左右的近端螺钉，对骨质最好的肱骨头后内侧面予以把持，有利于避免出现肱骨大结节移位及肱骨头内翻[7]。减少了以往髓内钉肩袖损伤、肩峰下撞击、螺钉切出、腋神经损伤、肱骨头坏死、复位丢失等并发症[8]。本组21例患者研究结果显示，Multiloc 髓内钉内固定治疗 Neer 2、3部分肱骨近端骨折在肩关节功能恢复，骨折愈合、和减少并发症方面可取得满意的效果。

综上所述，本文研究结果显示， 21 例均获得随访，随访时间平均 6.7(6-12)个月。末次随访时骨折均获得骨性愈合，骨性愈合时间平均13.4(9-18)周。随访期间未出现内固定物断裂、肩峰下撞击、肱骨头缺血性坏死、内翻畸形愈合和螺钉切出等并发症。术后 6 个月肩关节功能 Constant 评分，但出现部分肱骨颈干角丢失，差异有统计学意义( P <0.05)。需要注意的是，髓内钉在实际操作过程中具有较大难度，整体学习曲线比较少，若是方案不合理，会导致出现较多的并发症，在实际临床应用中，应根据患者实际情况来制定相应的方案。