成人破伤风56例临床特点分析

王玉庆

(济南市第三人民医院胸外科，山东 济南)

0 引言

破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌(专性厌氧菌，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等)经由皮肤或者黏膜伤口侵入体内，在缺氧的环境下生长繁殖，从而产生毒素引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭(苦笑面容)、阵发性痉挛、强直性痉挛(角弓反张)的为临床特征。破伤风可是一种急危重症，可发生于任何年龄段，在无治疗的情况下，尤其是对老年人和婴幼儿来说，病死率接近于100%[1-2]；即使是经过积极的治疗，该病的病死率在全球范围仍为 30%～50%[3-4]，在美国约为 11%[5]，年龄 ＜60 岁的患者病死率约为7.5%，＞60岁的患者病死率可达18%[5]。本研究是对2018年1月1日至2019年12月31日济南市第三人民医院收治的成人破伤风患者的临床特点和治疗进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2018年1月1日至2019年12月31日济南市第三人民医院收治的成人破伤风患者56例，其中男性34例，女性22例；平均年龄为(55±5)岁，平均潜伏期为14天。轻型18例(32.1%)，平均潜伏期19天；中型11例(19.7%)，平均潜伏期12天；重型27例(48.2%)，平均潜伏期5天。成人破伤风的严重程度分级见表1。受伤原因(见表2)：发病前有典型创伤史者(包括刺伤、砸伤、扎伤、摔伤)49例(87.5%)；非典型创伤史(包括烫伤、痔疮术后、右踝术后、耳源性感染等)5例(8.9%)；无明显创伤史者2例(3.6%)。本组病例伤后均未进行破伤风抗毒素(TAT)的预防注射。

1.2 临床症状

张口困难、咀嚼无力54例(96.4%)，全身肌肉痉挛15例(26.8%)，四肢抽搐20例(35.7%)，伴有高热5例(8.9%)，出现窒息10例(17.86%)，并发肺部感染15例(26.8%)。

1.3 治疗方法

1.3.1 中和体内循环毒素

破伤风毒素与神经系统一旦结合，会发生不可逆地结合。尚未与神经系统结合的毒素称为循环毒素，而使用破伤风被动免疫制剂只中和循环毒素并消除其致病性。破伤风被动免疫制剂首选破伤风人免疫球蛋白(HTIG)。一旦诊断破伤风后，应尽快使用HTIG(臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射)。我院主张轻中型患者注射3000IU HTIG，重型-特重型患者注射6000IU HTIG。

1.3.2 清创完成中和体内循环毒素后，应立即行清创处理，彻底清除伤口内的破伤风梭状芽胞杆菌和坏死组织及异物。若创口较深，应立即切开引流，每天使用生理盐水和3%过氧化氢溶液反复交替冲洗，创口必须充分暴露，不能包扎或缝合，以免人为造成缺氧的环境。对已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩大创面及深度。若创口已自行愈合，一般不需进行清创。

1.3.3 控制痉挛

治疗破伤风的关键是控制痉挛，患者应绝对卧床，保持病房内环境安静，使用遮光窗帘降低室内亮度，从而减少因噪音和强光刺激引起的频繁抽搐。地西泮是治疗成人破伤风首选的镇静药物[6]，以镇静、解痉，控制抽搐为主，可根据实际情况持续30～200mg/d静脉滴注，地西泮用量在480mg/d以内是相对安全的[7]。若抽搐频繁或强度加大，可临时加用冬眠合剂。

表1 成人破伤风的严重程度分级

表2 破伤风患者受伤原因分析

1.3.4 气道管理

破伤风患者肌肉呈强直状态并发阵发性痉挛，患者在治疗期间需长期卧床，药物使用因素和持续镇静状态使患者呼吸道分泌物持续增多，且不易咳出，患者极易出现窒息，而窒息是破伤风主要致死原因，因此，及时应用化痰药物(如氨溴索、溴己新)及抑制腺体分泌药物(如东莨菪碱、阿托品)以利于呼吸道通畅[8]。对年龄较大且有肺部疾患、呼吸衰竭征兆者；对抽搐频繁且药物不易控制者；对呼吸道分泌物多且不易清除者；均应早期行气管切开术，这样有利于清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，减少肺部并发症，防止窒息。

1.3.5 合理应用抗生素

破伤风梭状芽孢杆菌属于革兰氏阳性厌氧菌，对青霉素和甲硝唑敏感，可将二者联合使用，增强抗菌效果，减少外毒素的产生，同时应用抗生素也可防治肺炎。如怀疑混合感染，可应用第二代、第三代头孢菌素类抗菌素或其他更高级别抗菌素。

1.3.6 维持营养和水、电解质、酸碱平衡

营养和水、电解质、酸碱平衡的支持治疗是破伤风患者的基本治疗，营养支持优先考虑肠内营养，鼻饲营养液(牛奶、稀粥、营养粉、瘦肉汤等)。患者一入院先行胃管置入术，往往后期抽搐频发时难以置入胃管。多处患者不能自主活动，肠内营养出现腹胀，患者难以耐受，则给予静脉营养，防止出现营养、能量供给不足，并可纠正电解质失调。病情危重的患者往往需行气管切开或者气管插管，而气管切开或者机械通气极易导致营养不良及水、电解质、酸碱平衡紊乱等一系列并发症，因此营养支持治疗、保持水、电解质平衡对破伤风的治疗极为重要[9]。

2 结果

56例患者中，49例患者治愈出院，7例患者死亡，其中5例患者死于严重肺部感染并全身衰竭，1例患者死于突发的呼吸心跳骤停，1例患者死于气道梗阻。

3 讨论

破伤风是由破伤风梭形芽孢杆菌感染人体导致的一种急性特异性感染性疾病，随着婴幼儿预防接种的实施，致使现在临床上破伤风并不常见，而破伤风早期症状并不典型且临床表现呈现多样化，容易造成误诊、漏诊，导致病情恶化。

破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，在生产活动中一切开放性伤口甚至极细小的伤口如木刺伤或锈钉刺伤，均易导致破伤风杆菌侵入人体，在缺氧环境下产生外毒素，外毒素是造成成人破伤风临床症状的主要原因。外毒素分为痉挛毒素和溶血毒素，前者主要结合中枢神经系统灰质并使其释放抑制性递质，导致脊髓前角的运动神经元失去正常的抑制性递质的抑制作用而变得兴奋性增高，以致伸肌、屈肌同时强烈收缩，呈现肌肉强直痉挛[10]，从而出现张口及吞咽困难、牙关紧闭、角弓反张、呼吸困难等表现。痉挛毒素也能影响交感神经系统及神经内分泌系统，导致排汗异常、心率增快和血压升高等。溶血毒素致病作用目前尚不明确。破伤风的诊断是以病史及特征性的临床表现为诊断依据，尚缺乏特异性的实验室检查和其他辅助检查的诊断依据。

成人破伤风的早期诊断主要依靠其特征性的临床表现。有明确的外伤史，并尽早注意到破伤风的早期不典型症状，初期的前驱症状缺乏特异性。常见临床表现有乏力、头晕、头痛、全身不适、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进等；接着出现肌肉的紧张性收缩并阵发性痉挛，最先出现在咀嚼肌，随后为表情肌，依次颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、呼吸肌。相应的典型临床表现是张口及吞咽困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张；膈肌受到影响时，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至呼吸骤停。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如声响、光线、触碰等，均能诱发患者全身肌群的痉挛和抽搐。临床出现典型张口困难、苦笑面容、角弓反张、阵发性痉挛及抽搐等症状时诊断相对简单，但此时的病情已到了较重的阶段，预后也相对较差，所以临床上应争取尽早明确诊断，避免出现误诊。破伤风在早期因症状不典型，又缺乏可靠的辅助检测手段，给早期诊断带来了困难。

成人破伤风死亡的主要原因是窒息和全身多器官功能衰竭，而全身抽搐、呼吸肌痉挛及肺部感染等多种因素共同作用导致缺氧，是全身多器官功能衰竭的主要原因，因此降低破伤风死亡率的关键是有效缓解肌肉强直性痉挛。地西泮是治疗肌肉痉挛的首选药物[6]。若大剂量使用镇静药物仍无法控制痉挛，应尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅，缓解缺氧症状，亦可降低破伤风死亡率[11]。

综上，破伤风是一种可以预防，能彻底治愈的疾病，但仍有较高的死亡率，误诊时有出现，因此对于疾病的诊断应从细节入手，格外留意患者受伤情况，对张口及吞咽困难、苦笑面容及肌张力升高等临床特征明显的患者及时做出准确判断，尽早及时应用破伤风人免疫球蛋白或破伤风抗毒素。本研究表明，破伤风患者一经确诊，需立即采取及时有效的处理，采取综合治疗措施包括中和体内循环毒素、清创、控制痉挛、保持呼吸道通畅、合理应用抗生素、合理的营养支持等措施，大部分患者均能痊愈出院，较少遗留后遗症。