纳布啡超前镇痛对老年下肢创伤性骨折患者早期术后认知功能的影响

周振东，李霞，阎文军*

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州)

0 引言

近年来，全球老龄化发展迅速，据相关统计，至2017年底，中国65岁以上老年人口比例已经超过了11%，而老年人群的手术总数量已经高达1.58亿[1]，术后认知功能障碍(Postoperative Delirium，POD)是老年骨折患者术后较为常见的一种神经系统并发症，其发生率高达41.4%[2]主要的临床表现为精神错乱，焦虑，人格改变以及记忆受损等，同时还会伴有社会活动能力的减退。关于POD的病因和发病机制目前尚未明确，除了高龄是确定的危险因素外，疼痛也被认为是导致老年患者POD的高危因素。POD的发生使手术后患者康复进程减慢，延长了患者住院时间，死亡风险增加，医疗费用支出增加，严重影响了患者的生活质量[3]。

纳布啡是一种吗啡喃类半合成激动-拮抗镇痛药，分子式C21H27NO4，主要通过激动κ受体、拮抗μ受体发挥药理作用。镇痛效价与吗啡类似，拮抗效价是喷他佐辛的10倍，副作用较少，安全性较高，主要应用于中重度疼痛的治疗。有研究报道，纳布啡超前镇痛可以减轻老年患者术后疼痛程度与应激反应[4]。本研究拟观察纳布啡超前镇痛对老年下肢创伤性骨折患者早期术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于我院就诊的(2019年5月至2019年8月)40例老年下肢急性创伤性骨折患者，经本院医学伦理委员会批准，患者和家属术前签署知情同意书，随即分为两组：实验组及对照组；两组患者在年龄、性别、体重指数、手术时间和术中出血量方面比较差异均无统计学意义。(P＞0.05) 。

1.2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准

(1)诊断为下肢创伤性骨折，且符合手术治疗指征；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄≥65岁；(4)视觉模拟评分法(Visual AnalogueScale，VAS)评分≥4分。

表1 两组患者在24h、48h、72h镇痛泵按压频率、不良反应发生率术后认知功能差别情况比较

1.2.2 排除标准

(1)有神经系统或精神系统疾病史；(2)有慢性疼痛史；(3)有酗酒史或长期服用精神类药物者；(4)严重的视觉或听力疾病；(5)有严重心、肝、肾等功能障碍；(6)简易精神状态评价量表(Mini-Mental StateExamination，MMSE)评分＜17分；(7)不能配合完成认知功能测试者。

1.3 方法

1.3.1 实验方法

术前40例患者常规禁饮、禁食8h，建立静脉通道，监测患者各项生命体征。实验组麻醉诱导前静脉注射盐酸纳布啡(0.2mg /kg)，对照给予等量生理盐水。常规麻醉诱导及麻醉维持。上述操作均由1名告知麻醉医生完成，2组术后均使用神经阻滞持续镇痛(PCA)至术后48h。

1.3.2 观察指标

分别观察术后24h、48h、72h镇痛泵按压频率，术后不良反应发生率，简易智能量表( Minimummental State Examination，MMSE)对患者精神功能测试评分，认定POD标准：(1)MMSE评分低于23分；(2)MMSE评分比术前低2分以上。

1.4 统计学处理

2 结果

两组患者一般情况经统计学分析无差异(P＞0.05)。

两组患者在24h、48h、72h的镇痛泵按压频率的比较，实验组低于对照组，经统计学比较差异有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者在 24h、48h、72h 的术后不良反应发生率实验组低于对照组，经统计学比较差异有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者在 24h、48h、72h 的 MMSE评分推断比较术后认知功能差别情况，根据POD的认定标准，实验组4例(20%)，对照组11例(55%)发生了POD，经统计学比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

中国是全球各国中人口数量积数的国家，也是老年群体构成比最大的国家。老年人是一个较为特殊的群体，由于老年人常常合并视力减退、神经功能的缺损甚至偏瘫，因此较之其他年龄层段人群，老年人极易发生跌倒，而老年患者股骨近端的骨质强度和能量吸收能力分别约只有年轻患者的1/2和1/3，因此老年患者跌倒后较年轻患者更易发生骨折[5]，很轻微的扭伤或者跌伤都可能导致其出现创伤性骨折。据统计，近年来中国老年创伤性骨折患者的数量在不断扩大[6]，愈加严重。

骨折会导致剧烈疼痛，疼痛被认为与术后认知功能关系密切[7]。术后认知功能障碍(Postoperative Delirium，POD)是老年骨折患者术后较为常见的一种神经系统并发症，其主要表现为精神错乱，焦虑，人格改变以及记忆受损，同时伴有社会活动能力的减退。记忆减退是认知功能障碍患者的核心症状及表现。严重影响患者的生活质量和预后，经济负担和病死率增加。从本研究得知，超前镇痛确实有益于老年患者术后康复，第一，两组患者在24h、48h、72h的镇痛泵按压频率的比较，实验组低于对照组，经统计学比较差异有统计学意义(P＜0.05)；镇痛泵按压频率取决于患者自主对于主观疼痛的耐受程度，每一次按压评率都决定患者在于自主疼痛无法耐受时候对于疼痛的解决，超前镇痛之后，患者对比，按压评率明显减少，实际证明，超前镇痛能够解决老年患者对于疼痛的耐受水平。两组患者在24h、48h、72h的术后不良反应发生率实验组低于对照组，经统计学比较差异有统计学意义(P＜0.05)；不良反应的发生程度，在不同时间段出现的几率，表明患者在术后的舒适性，而舒适性又最终决定患者预后是否良好，从两组患者的对比情况而言，超前镇痛能够很好解决患者在于手术后不良反应的发生几率，能够有效提高患者术后舒适性，从而提高患者的预后，解决患者住院周期以及住院满意度等问题。两组患者在24h、48h、72h的MMSE评分推断比较术后认知功能差别情况，根据POD的认定标准，实验组4例(20%)，对照组11例(55%)发生了POD，经统计学比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后认知差异是老年患者手术后遇到的特殊问题，也是在麻醉手术学中很难解决且很大概率发生的问题，而超前镇痛能够很好避免这一问题的发生，在两组患者的对比数据中可以发现，给与超前镇痛的老年患者术后POD的发生几率较低，能够很好的完成医生交代的康复运动，配合外科医生进行术后的康复治疗，这就在一定程度上大大加强了术后的康复几率，完美解决患者术后一系列问题。

超前镇痛是Crile[8]在1900年所提出的一个概念，属于一种新型临床干预手段，是指在伤害性刺激作用机体之前采取一定的措施，防止外周和中枢神经敏感化，减少痛觉过敏和痛觉超敏，从而使术后疼痛得到缓解[10]，减轻术后急、慢性疼痛的发生，减少镇痛药用量。纳布啡是阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛药，可与μ、κ和δ受体结合，主要对κ受体呈完全激动作用，对μ受体呈部分拮抗作用，因此有镇痛及镇静作用。其镇痛强度与吗啡相当，可用于缓解中度至重度疼痛，且成瘾性小。纳布啡少有心血管系统副作用，呼吸抑制亦轻微，并有封顶效应。与其他激动拮抗剂一样，纳布啡可干扰纯μ受体激动剂的相关不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等。正因为纳布啡特殊的作用机制，而广泛应用于临床[12]，具有广泛的探索空间。

综上所述，选择适宜剂量的纳布啡应用于超前镇痛可降低老年下肢创伤性骨折患者术后认知功能障碍和不良反应发生率，减少术后镇痛泵按压频率，提高了患者术后恢复舒适度与疼痛管理质量。