PBL教学法在肿瘤内科实习带教中的应用实践

燕海姣，刘文松

(1.苏州大学附属第三医院肿瘤科，江苏 常州；2.苏州大学附属第三医院肝胆胰外科，江苏 常州)

0 引言

PBL(problem-based learning)教学法是以问题为导向的全新教学模式，在教学过程中强调学习者的主体地位；在案例分析中通过导师启发式的引导，培养学生通过自主学习发现问题、解决问题和逐步掌握知识的能力[1]。PBL教学法重新定义了导师与学生的角色任务及相互关系。最近二十多年，PBL教学法在欧美多所医学院校被迅速开展起来，据报道教学效果明显改善，在国内目前也已成为高等院校教育改革背景下的热点方向[2]。以往国内医学院教学中主要采取老师课堂讲授，学生听课或观摩的授课方式。过去多年的教学实践告诉我们，传统教学不能积极调动学生的学习主动性，课后考核成绩亦不甚理想。在肿瘤内科实习带教中，要求学生掌握的知识面涉及较广，尤其注重培养学生主动探究能力和解决问题能力。本院肿瘤内科自2018年1月在实习生带教中引入PBL教学法，收效良好。现将结果具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月至2019年12月来苏州大学附属第三医院肿瘤内科实习的本科学生作为研究对象，共有90人。采用随机原则分为研究组45人(PBL教学法)和对照组45人(传统教学法)。研究组平均年龄(21.7±1.2)岁，男生26名，女生19名；对照组平均年龄(21.5±1.3)岁，男生24名、女生21名，两组一般资料年龄和性别比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。

1.2 研究方法

师资由本院肿瘤内科副主任医师组成，硕士以上学历，教学经验丰富。对照组采用传统教学方式，依据《内科学》教学大纲内容，选择肿瘤科常见病种，如卵巢癌，胃癌，大肠癌，胰腺癌，肝癌，胆管癌和肺癌等，教学前两日提前通知学员教学内容，让同学们做好预习和准备工作。教师带领学生们床边教学时，由指导老师进行询问病史、体格检查及化验结果分析，并示范性给出诊疗计划。在整个教学过程中，实习学生以观摩、记录和模仿为主。必要时对重点病种举行专题讲座。

研究组采取PBL教学方法，以小组为单元，每组组员有6-8名实习同学。具体教学方式如下：(1)课前准备：老师首先要向实习生传达PBL教学法的理论基础和学习步骤；根据教学目标撰写出教案，并明确问题的正确解答。(2)课堂讨论环节：将打印好的案例信息提前3天向小组成员发放，在课堂上每个讨论小组围坐在一个圆桌。老师引导小组成员根据案例信息归纳出关键词手写在小黑板上，并进而引出问题进行小组讨论。各位组员积极发言发表见解，讨论中不能解决的问题，课后分配各自任务，组员通过调阅书籍及各种文献资料查找正确答案。(3)解决问题：根据需要逐次进行小组讨论，层层深入，直至使医学问题得到彻底解决，达到掌握问题后面科学知识的目的。(4)课堂总结和反馈：教师对讨论进度进行监督指导，带教老师及时记录每位同学的特点，讨论结束后做出课堂总结。同时对小组成员的表现通过评分表进行评价，以利于学生今后根据反馈信息进行持续改进。

1.3 教学效果评价

肿瘤内科实习培训结束后，组织问卷调查和出科考试。出科考试包括：纸质理论试题40分、病例分析题30分，基本操作30分。病例分析包括病史的采集、专科查体及入院病历书写。基本操作包括胸腔积液穿刺和导尿术。

1.4 统计学方法

本研究数据运用SPSS 15.0统计软件进行分析处理，考试成绩属于计量资料，采用t检验比较两组计量资料，采用χ2检验将两组计数资料进行对比分析，设定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生出科考核结果对比

在本次研究中，两组共90名实习生实习期满后，均顺利通过出科考核。PBL教学法带教的实习生出科理论笔试成绩、病例分析成绩和出科考核总成绩均明显优于传统教学组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。而统计学分析结果显示，将两组基本操作成绩相比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，表 1)。

表1 研究组和对照组出科考核成绩比较(，分)

表1 研究组和对照组出科考核成绩比较(，分)

组别 理论笔试 病例分析 基本操作 出科考核总成绩研究组(n=45) 35.44±4.53 26.09±3.08 25.24±3.15 86.76±6.08对照组(n=45) 31.13±4.19 21.47±2.81 24.96±3.07 77.56±5.63 t 4.688 7.437 0.441 7.445 P 0.000 0.000 0.660 0.000

表2 两组实习生调查问卷结果比较(n)

2.2 对两种教学法评价结果

共发放调查问卷90份，回收问卷90份，有效率达到100%。统计分析结果显示，研究组实习生在培养自主学习能力，提升临床思维能力、语言口才表达、解决问题能力、激发学习兴趣和团队协作精神方面更具有优势 (P＜0.01，见表 2)。

3 讨论

近十几年来在医学高等教育中传统的传统模式备受挑战，由于其始终是通过教师授课为主要教学方式，课堂上学生只能通过被动记录和观摩接受信息和知识，忽视了培养学生的主观能动性和思维体系构建。结果容易造成讲台下学生死记硬背书本知识，课后生搬硬套，造成临床实践与课堂理论教学相脱钩，偏离了医学教育治病救人的初始目标[3]。因此，探索新的更有效的教学模式对于改善教学效果尤为重要。本研究中我们将PBL教学模式融合到肿瘤内科实习带教中，教学效果比较理想。PBL教学组的实习生出科理论笔试成绩、进行病例分析的成绩以及平均出科考核总成绩均显著优于对照组。通过问卷调查亦表明，PBL教学法在培养实习医生自主学习能力，增强解决问题能力、临床思维能力和团队协作能力等方面具有明显优势，与文献报道结果较为相似[4,5]。

自21世纪以来随着科学技术的不断发展，不同学科许多前沿的新知识爆发式涌现出来，传统的课堂教师讲授方式已经难以匹配海量和持续更新的知识信息。在知识信息爆炸的新时代，医学毕业生除了应掌握专业知识以外，还应具备持续自主探究与自我完善能力、与时俱进的适应能力以及适当的团队协作技巧。PBL教学法是一种以问题为导向进行学习的全新学习模式，与常规教学方式不同的是，它始终强调以学生为中心，导师在教学过程中起引导角色。PBL通过以小组讨论案例信息之形式，让学习者通过自主探究和团结协作来寻找答案，进而逐步掌握隐含于问题之后的知识信息，培养学员持续自主学习的意识和终身学习的潜能[6]。PBL教学模式在培养参与者自主学习潜能和增强解决问题能力两方面优势均非常明显，此为它还融入了医患沟通、社区保健等人文素养的培养[7]。

在PBL教学应用过程中，我们发现有一些特别需要注意的事项。第一，PBL导师不能直接传授知识。导师需要教授学生的是如何自主思考和学习，导师也要避免建立学术上的权威地位，必须确定自己不是讨论的中心。第二，PBL教学中导师应秉持平等教学理念。在小班教学中，导师应评判每个学生的知识和思维层次，针对性提出缺点和建议，通过反馈帮助每个学生提高。导师应以每位学生的提高为骄傲，体现“因材施教”的平等教学理念[8]。第三，导师要控制好教学过程和学习难度。在小组讨论中，要控制好讨论时间和进度，引导讨论重要概念，中止不必要的讨论。问题过于繁杂，容易使学员产生挫败感；问题过于简单，会使学员产生厌倦，故而导师进行难度适宜的案例选择显得尤为重要。

本次研究结果表明，在肿瘤内科的实习教学中引入PBL教学法，对于培养实习医师的自主学习能力和提高学习兴趣具有明显优势，并可明显提高出科考核成绩。本次研究中，亦存在PBL组中少数学生初期积极主动性不够强，在后来才逐步适应PBL教学方式，影响了部分教学效果，在今后的PBL课题研究中须加以注意。