艾灸改善胃癌术后患者胃肠功能障碍疗效的系统评价

刘美玲，杨丽梅，杨蓉，韩秀娟，李生鹏

（1.甘肃省人民医院普外一科，甘肃 兰州；2.甘肃省人民医院门诊部，甘肃 兰州；3.新乡医学院第三附属医院全科医学科，河南 新乡；4.河南省新乡市32145 部队卫生连，河南 新乡）

0 引言

胃癌是中国发病率仅次于肺癌的恶性肿瘤[1]，手术治疗是目前最主要、最有效的治疗方式[2]。但由于手术解剖关系改变、创伤、麻醉等因素，术后往往造成不同程度的胃肠道功能障碍[3,4]，表现为肛门停止排气排便，肠鸣音及肠蠕动减弱，恶心呕吐，腹胀腹痛，时间过久可导致吻合口瘘，肠源性感染等多种严重并发症[5,6]，直接影响患者术后恢复，延长住院时间[7]。艾灸疗法历史悠久,治症甚多,寒热虚实皆可用之，有“灸治百病”之说，近年来因艾灸操作简便易掌握，外用安全无毒副作用，患者接受程度高等特点在促进胃癌术后肠功能恢复方面越来越得到重视[8,9]，不断有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文章发表，但本文作者尚未检索到针对艾灸改善肠功能障碍的系统评价，因此本研究通过系统检索在国内外医学刊物上公开发表的关于艾灸改善胃癌术后患者肠道功能障碍的RCT 文献进行系统评价，进一步明确艾灸治疗胃癌术后胃肠道功能障碍的疗效，从而为临床护理实践提供有力的证据。

1 对象与方法

1.1 文献纳入标准

①研究对象：所有患者均符合胃癌术后胃肠功能障碍诊断标准[10]。②干预措施：试验组接受艾灸结合常规术后护理干预，对照组接受常规术后护理[11]。③评价指标：主要指标为术后首次排气排便时间；次要指标为肠鸣音恢复时间，腹胀持续时间。排除患者包含顽固性便秘、机械性肠梗阻等原有胃肠功能障碍的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索CNKI、CBM、VIP、万方、PubMed、MEDLINE、EMbase 等中外文数据库。检索采用主题词和自由词结合的方式进行，中文检索关键词包括：胃癌、艾灸、灸。英文检索词为：Stomach Neoplasms, moxibustion, postoperative ileus,early postoperative inflammatory intestinal obstruction。所有数据库检索时间为建库至2019年5月。除此之外，追查纳入原始文献和相关综述的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取

2 名作者独立根据纳排标准对检索得到的文献标题及摘要进行初筛，对初步纳入的文献调阅全文后再次筛选，如有分歧由第3 名作者决定是否纳入。2 名研究者根据预先设计的资料提取表对最终纳入的文献进行资料提取，交叉核对结果，提取内容包括：①一般资料（发表年份、作者、杂志名称及卷期）；②研究特征（研究对象、样本量、干预措施、频率、疗程、结局指标）。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 版中推荐的针对RCT 的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。具体评价条目包括随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他方面的偏倚。2 名研究者交叉核对评价结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3 位研究者讨论决定。

1.5 统计学分析

采用卡方检验确定纳入研究间是否存在异质性，若P＞0.1,I2＜50%可认为纳入研究具有同质性，选择固效应模型进行meta分析，若P≦0.1,I2≧50%，但临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。本研究测量指标均为连续性资料，采用均数差（MD）作为测量效应指标；采用RevMan5.3 软件进行数据的合并处理。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检得到文献417 篇，采用NoteExpress 软件删除重复文献213 条，通过对题目和摘要的初筛排除文献185 篇，对剩余文献调阅全文进行筛选，依据纳入排除标准排除12篇，最终纳入7个RCT，纳入的文献全部为中文文献[12-18]，一般情况见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2 方法学质量评价

根据质量评价标准对纳入RCT 进行质量评价并分级，纳入的7个RCT 方法学质量为B 级，提示研究总体质量尚佳。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 首次排气时间

纳入7个RCT，异质性检验显示I2=88%，提示存在异质性，采用随机效应模型进行数据合并。结果显示艾灸在缩短胃癌术后排气时间方面优于对照组[MD=-19.61，95%CI（-23.00，-16.22），P＜0.0001]（图1）。

图1 艾灸对首次排气时间的影响

2.3.2 首次排便时间

纳入4个RCT，异质性检验显示I2=95%，提示存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示艾灸在缩短胃癌术后排便时间方面优于对照组[MD=-18.77，95%CI（-23.75，-13.79），P＜0.0001]（图2）。

图2 艾灸对首次排便时间的影响

图3 艾灸对肠鸣音恢复时间的影响

图4 艾灸对腹胀持续时间的影响

2.3.3 肠鸣音恢复时间

纳入4个RCT，异质性检验显示I2=99%，提示存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示艾灸缩短了胃癌术后肠鸣音恢复的时间[MD=-10.44，95%CI（-12.54，-8.33），P＜0.0001]（图3）。

2.3.4 腹胀持续时间

纳入2个RCT，I2=0%，因此采用固定效应模型进行meta分析，结果显示艾灸缩短了胃癌术后腹胀持续的时间[MD=-22.02，95%CI（-27.85，-16.20），P＜0.0001]（图4）

2.3.5 敏感性分析

本研究通过每次剔除一组数据后计算剩余文献的结果来评价单个研究对总的结果的影响。结果发现，剔除一个研究后总的结果变化较小并且结论并未发生变化，说明研究结果整体稳定性较好。

3 讨论

3.1 艾灸的疗效分析

本研究结果表明，艾灸配合术后常规护理在改善胃癌术后胃肠功能方面发挥着独特的作用，其有效的缩短了术后首次排气、排便时间，缩短了肠鸣音恢复时间，减少了病人腹胀持续的时间，现代研究认为艾灸施于穴位可通过经络系统传导将能量送至病灶调整脏腑功能，促进新陈代谢从而起到恢复胃肠功能的作用[19]。脏腑以通为顺，中医学认为术后腹气不通是手术后胃肠功能障碍的症结所在[20]，而艾灸因其温热作用，促进血液运行，一切气血凝滞的疾病均可用温灸来治疗[21]。而且纳入文献中所选择施以艾灸治疗的穴位均为治疗胃肠疾病之要穴，上巨虚是大肠经的下合穴，中医认为“合治内腑”，上巨虚长于清热利湿，通腹化滞，调理肠胃[22]。合谷穴是手阳明大肠经之原穴具有和胃降逆，通导肠腑，通利小便的功效，临床常用于便秘泻泄等胃肠道疾病[23]。关元、神阙是任脉上的重要穴位，具有化滞和中，通腹行气，通便导滞功效[24]。天枢穴属于足阳明胃经，位于肚脐旁开两寸，为人身之中点，为升降清浊之枢纽，人的气机上下沟通升降沉浮均过于天枢穴[25]。足三里穴属于阳明胃经合穴，是治疗胃肠疾病的主要腧穴，自古有“肚腑三里留”之说，临床上选择足三里治疗胃肠疾病如便秘，腹泻效果显著。艾灸正是通过上述的温热作用，经络调节作用，穴位主治作用发挥出有阳性意义的改善胃癌术后胃肠功能障碍的疗效，并且能够减轻术后患者痛苦，减短住院天数，减少住院费用，不论从循证护理学的角度还是医学伦理学的角度都值得护理人员广泛尝试应用于临床。

3.2 纳入研究的方法学质量

本篇系统评价的目的是评价艾灸改善胃癌术后胃肠功能障碍的疗效，由于艾灸很难做到干预组、实施者的盲法，所以只能包括评价者的单盲，纳入的7 片RCT 文章方法学质量中等，其中仅1 篇描述随机方法为随机数字表法，5 篇出现随机字样，7 篇文章均未提及随机分配方案的隐藏，7 项研究均未提及采用盲法，文献质量总体偏低影响了本系统评价的证据强度。所有研究都比较了患者的年龄，性别，病情等基数资料，结果均显示两组的基线可比。另外，本系统评价纳入研究质量总体偏低，不能排除存在选择性偏倚，测量偏倚和实施偏倚的可能性。考虑本系统评价分析和纳入研究文献本身的局限性，艾灸对胃癌术后胃肠功能障碍的长期疗效还有待进一步验证，仍需要通过多中心、大样本和双盲的RCT 研究提供更高级别的证据。

3.3 本系统评价的局限性

本系统评价纳入的研究在样本和方法学上存在异质性，艾灸治疗开始的时间不统一，选取的穴位不统一，干预的强度、持续时间、疗程变异性较大。对结局指标主要通过观察所得，因个人认知的差异不可避免的会出现偏倚，这些都是存在临床异质性的原因。胃癌术后胃肠功能障碍的危险因素包括糖尿病，术前胃潴留，吻合方式及精神紧张等[26]，且肠功能恢复受术后镇痛药物使用时间的影响，这在纳入的文献中均无明确的报道，考虑这也是造成纳入文献异质性较大的原因。建议以后临床试验的报告按照最新的CONSORT[27]标准进行，提高实验的质量和研究结果的真实度。

4 结论

艾灸作为一种非药物治疗手段方便易行，安全性强，易于护理人员学习掌握，也易于被患者接受，是中医康复的特色服务项目，当前的证据显示艾灸可以促进胃癌术后患者胃肠功能恢复，减少术后首次排气排便的时间及肠鸣音恢复所需时间。建议今后的研究应进一步针对胃癌术后胃肠功能患者规范艾灸的干预方案包括选穴，治疗开始时机，强度，持续时间等，提高研究的证据等级，进一步验证艾灸改善胃癌术后胃肠功能障碍的效果。