拔除气管插管后不同饮水时机对心血管外科手术患者的影响研究

霍建峰，梁炽琼，曾碧茹，刘翠凤，王玮，李莉

(1.广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 深圳；2.深圳市人民医院，广东 深圳；3.中国人民解放军南部战区总医院，广东)

0 引言

心血管术后患者均需要全身麻醉，需要进行气管内插管[1]，进而致多数患者会出现不同程度的口渴感[2,3]，口渴等不适体验会让患者处于应激状态之中，明显增加患者氧耗和器官代谢负担，影响疾病的转归[3]。纵使有很多方法[4,5,6]可以改善患者口渴感，饮水无疑是最直接、最经济的方式。传统护理认为非胃肠道方面的全麻手术术后通常需禁饮食至少6h，我科常规给水时间是在患者拔除气管插管后2h，随着加速康复外科（ERAS）和循证护理概念的提出，同行报道出的全麻患者术后早期饮水可行性也是屡见不鲜。本研究在SICU 患者拔除气管插管后0h、0.5h、1h、2h 给予饮水，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10 至2020年3月我省三家医院心外科重症监护室收治的127例术后患者作为研究对象。127例患者手术名称有瓣膜置换术伴或者不伴瓣膜整形术（51例）、升主动脉置换术伴或者不伴瓣膜置换、瓣膜整形、主动脉弓置换术（34例）、冠状动脉旁路移植术伴或者不伴瓣膜置换或者整形术（19例）、瓣膜整形术（12例）、心房粘液瘤切除术（5）、ASD 修补术（3例）、心脏移植术（2例）、VSD 修补术（1例）。纳入标准：（1）SICU 的患者；（2）手术方式为心外科手术；（3）患者拔除气管插管后有饮水意愿；（4）Steward 苏醒评分[7]达6分；（5）洼田饮水试验[8]1-2级。排除标准：（1）因病情原因需要禁水者；（2）饮水前有恶心和呕吐症状者；（3）依从性差，不配合治疗的患者；（4）拔除气管插管后生命体征不稳定者；（5）Steward 苏醒评分＜6分；（6）洼田饮水试验＞2 级。随机分为四组，拔管后首次给水时间分别为0h、0.5h、1h、2h，四组患者的人口学特征（性别，年龄，体重）差异无统计学意义，具有可比性，详见表1。

表1 四组患者人口学特征比较

表2 洼田饮水试验评估量表

表3 Steward 苏醒评分表

表4 口干燥症分级标准

1.2 方法

1.2.1 研究工具

①一般资料调查表，由研究者自行设计，包括姓名、住院号、性别、年龄、体重、手术名称、体外循环时间、SICU 入室日期时间、SICU 转出日期时间、拔管后生命体征是否平稳、首次给水日期时间、给水前恶心呕吐情况、拔管后饮水意愿、声音嘶哑情况、苏醒评分、洼田饮水试验级别、给水前后患者SPO2、首次排气时间（拔管后）、口干评分、舒适度评分。②洼田饮水试验评估量表，详见表2。③Steward苏醒评分表，分清醒程度、呼吸道通畅程度和肢体活动程度三个指标进行评分[7,9]，每个指标为0-2分，最高评分6分，详见表3。④口干燥症分级量表，采用中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会推荐的口干燥症分级标准[10]，详见表4。⑤Kolcaba 的舒适状况量表（GCQ）[11]，包括生理舒适、社会舒适、精神心理舒适和环境舒适4个维度，共28项，采用1-4Likert Scale 评分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意，反项题1 表示非常同意，4 表示非常不同意，分数越高说明越舒适。

1.2.2 资料收集方法

本研究涉及三个医院四个SICU，每个SICU 均有一名主导研究者和2 名高年资护士组成，均经过统一培训，采用统一指导语，调查前向被调查者介绍本研究的目的、意义及调查方法。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数加减标准差（±s）表示，两组以上均数比较采用方差分析，非正态分布的计量资料、计数资料采用非参数检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 差异有统计学意义。

1.2.4 具体实施方法

严格遵循纳入标准和排除标准，患者拔除气管插管后，调查者协助患者端坐位，将30mL 温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间[8]，分级与表现，洼田饮水试验大于2 级排除，收集1-2 级患者的临床资料，填写一般资料调查表。

2 结果

四组患者洼田饮水试验级别间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表5。四组患者的舒适度评分、口干评分、SICU 停留时间差异有统计学意义（P＜0.05），首次给水时间越延后，SICU 停留时间越长，舒适度评分在首次给水时间为0h时最高，首次给水时间越延后，舒适度评分总体呈下降趋势；口干评分在患者拔管后0.5h 明显低于0h、1h 和2h，口干评分在首次给水时间1h时最高，0.5h时最低；给水前后SPO2、首次排气时间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6，127例患者拔除气管插管前有32例留置胃管，2例出现胃潴留情况，1例胃潴留50mL，1例胃潴留180mL，拔管后有19例患者出现了声音嘶哑。

表5 四组患者洼田饮水试验级别比较

表6 四组患者其他指标比较

3 讨论

代芳霞[12]和李先红[13]通过循证护理提出了术后早期饮水可行性和对疾病恢复的益处，吕刚[14]报道了成人全麻患者术后早期少量饮水安全性和可行性分析；ERAS 理念就认为，术后早期即可进行“假饲”，以促进胃肠道功能恢复，郝阳[15]和黄有义[16]报道称手术后排气前饮水不会引起胃肠道不适症状的发生和术后早期少量饮用温开水可以促进胃肠蠕动，缩短胃肠排气时间。本研究的127例患者拔管前均有饮水意愿，饮水前后患者SPO2 没有差异，饮水后均没有出现呛咳、误吸、恶心、呕吐等不适症状，反而有积极效果，这与Radice Cristiano[17]研究结果相一致。虽然有32例患者拔除气管插管前留置胃管，2例有胃潴留情况，19例患者出现了声音嘶哑，这些因素都没有影响患者SICU 停留时间、舒适度评分、口干评分的差异性，可见留置胃管、胃潴留情况、拔管后的声音嘶哑不是影响患者早期饮水的主要因素。口干评分在患者拔管后0.5h 明显低于0h、1h 和2h，这提示我们在拔管后0.5h 患者饮水需求最大；首次给水时间越延后，SICU 停留时间越长，舒适度评分总体呈下降趋势，舒适度评分在首次给水时间为0h时最高，提示我们在0.5h 内给患者饮水能最大满足患者生理需求，有利于患者预后，可以提升患者舒适度，提高治疗依从性，促进护理质量的提高。本研究虽然为随机对照试验，患者都是心外科术后患者，但是手术名称差异大，样本量偏小，三个医院的四个SICU 因不同的术者水平，不同的麻醉与体外循环水平、术后不同的治疗方案，难免出现偏倚，因此研究结果有一定的局限性，产生前述分组结果无统计学意义的结论。比如，四组患者的首次排气时间没有差异性，这与大多前辈们报道的研究结果（术后早期饮用少量水可以缩短胃肠排气时间）不一致，本文也未统计气管插管辅助通气时间和麻醉时间对患者饮水后是否有影响，需在今后的研究设计中进一步完善，对患者重插呼吸机管的影响和转出SICU 后的远期效果进行深入分析及随访。