经不同途径对照造影行冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的研究

谭子烈，雷敏，吕海权，陆敏，黎伟，杨桂强，陈世宝，温建国

（广西玉林市红十字会医院心血管内科，广西 玉林）

0 引言

冠状动脉慢性闭塞病变(Chronic total occlusion, CTO)会引起缺血性心肌病，导致心脏功能下降，严重降低患者的生活质量；进行冠脉CTO 血管血运重建可以改善心功能,提高患者的生活质量[1]。与非闭塞病变相比,CTO 介入治疗因导丝难以通过病变部位或无法确定导丝是否位于真腔内等原因，成功率相对较低。双侧冠状动脉对照造影可以较准确地提供导丝的方向,提示闭塞病变长度，有助于提高介入成功率[2]。目前采用的常规双侧对照造影途径多为双侧股动脉,双侧桡动脉，或股动脉+桡动脉。肱动脉因会出现骨间膜室综合征导致截肢等严重并发症而不被推荐使用。本文拟比较评价经同侧桡动脉+肱动脉途径、双侧桡动脉、同侧股动脉+桡动脉途径对照造影行冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的可行性及安全性的差别。。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2017年1月至2019年6月在我院住院采用对侧造影行冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗的77例患者为研究对象， 所有患者均冠状动脉造影证实有CTO 病变，存在对侧侧支循环供应，有行冠脉介入治疗适应症，无介入治疗禁忌证。

1.2 方法

入选患者根据血管穿刺路径分为同侧桡肱组、双侧桡组、同侧桡股组。三组患者造影前检查桡动脉均为Allen试验阳性，均常规消毒、铺巾、局部麻醉、穿刺血管建立相应血管途径。同侧桡肱动脉组沿桡动脉鞘送入5F 多功能造影导管行对侧造影,沿同侧肱动脉鞘送入6F 指引导管至病变血管侧。双侧桡动脉组沿左侧桡动脉鞘送入5F 多功能造影导管行对侧造影,沿右侧桡动脉鞘送入6F 指引导管至病变血管侧。同侧桡股动脉组沿桡动脉鞘送入5F多功能造影导管行对侧造影,沿同侧股动脉鞘送入6F 指引导管至病变血管侧。对侧造影使侧支循环及闭塞病变远端显影,帮助判断导丝是否在真腔,证实导丝在真腔后进行球囊扩张及支架置入术。基本三组患者临床情况、介入情况、手术成功率、手术并发症及预后等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件，计量资料符合正态分布用±s表示，计量资料多组间比较用方差分析，有意义的再进行组间比较，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

三组患者在年龄、性别、左室舒末径、左心室射血分数、病变冠脉数(支)、CTO 病变部位方面差异无统计学意义，组间具有可比性。见表1。

表1 三组患者临床情况的比较

2.2 介入治疗情况

三组患者均成功进行了对侧选择性冠状动脉造影，其中同侧桡肱组26例成功行球囊预扩张后给予支架植入，2例因导丝未能通过病变处而未行支架植入；双侧桡组19例成功行球囊预扩张后给予支架植入，1例因导丝未能通过病变处而未行支架植入；同侧桡股组27例成功行球囊预扩张后给予支架植入，2例因导丝未能通过病变处而未行支架植入。三组患者在手术成功率、平均手术时间、平均应用导丝根数、使用造影剂量方面差异无统计学意义。三组成功行支架植入的患者在使用最大球囊直径、最长球囊长度、支架植入数量、最大支架直径、最长支架长度方面差异也无统计学意义。见表2。

表2 三组患者介入治疗情况的比较

2.3 并发症及随访情况

三组患者中各有2例患者术后出现前臂胀痛，予冰敷、加压包扎等处理后好转。均未出现心肌梗死、冠脉穿孔、骨间膜室综合征等严重并发症。出院后随访0.6-1年,无主要心血管事件(心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、再梗死),无死亡病例，穿刺侧上肢无疼痛、活动障碍等。

3 讨论

CTO 病变因介入技术难度大、成功率低、花费高、再狭窄率高,成为冠脉介入治疗(PCI)中最具挑战性的病变。目前应用于CTO 病变的技术有[3]:(1)对侧冠脉造影;(2)子母导管加强支撑力;(3)微导管、多功能导管、OTW 球囊;(4)锚定技术;(5)平行导引导丝,跷跷板技术,逆向导引导丝对吻技术,血管内超声指导等。其中导引导丝的通过是成功的关键,经双侧上肢途径对照造影,通过侧支循环使慢性闭塞病变远端显影帮助判断导丝位置是一种安全有效的介入治疗方法。双侧对照造影可以帮助判断远端血管形态,评价闭塞段的长度,闭塞血管的大致走向,指引导丝前进的方向,避免进入假腔,减少形成夹层或血管穿孔,因而可提高导丝的通过率。必要时可延长造影时间,使闭塞远端血管充分显影。既往报道行冠脉介入路径多为经桡动脉和股动脉途径[4]，肱动脉因会引起骨筋膜室综合征导致截肢等严重并发症而不被常规推荐。但仍有文献报道经肱动脉行冠脉介入治疗是安全的[5]。在我科冠脉介入诊治中，肱动脉也为常用血管路径，且未发生过严重并发症。

本研究显示，三组患者在手术成功率、平均手术时间、平均应用导丝根数、使用造影剂量、使用最大球囊直径、最长球囊长度、支架植入数量、最大支架直径、最长支架长度等方面差异无统计学意义。均无严重手术并发症和后遗症的发生。提示经同侧桡动脉+肱动脉途径、双侧桡动脉、同侧股动脉+桡动脉途径对照造影行冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗，均安全有效。具体选择何种路径，需视患者外周血管情况，冠脉病变情况、术者操作熟练程度等来选择。并且术后需严密观察，预防严重并发症的发生。