多层螺旋CT 在成人肠套叠诊断中的应用探讨

赵云江

(广西大新县人民医院放射科，广西)

0 引言

肠套叠是指一段肠管顺向或逆向套入与其相邻的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍及及肠壁血液循环障碍，分原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于小儿，继发性肠套叠则多见于成人。本文对17例经证实的成人肠套叠的多层螺旋CT（Multi-slice Spiral CT，MSCT）表现进行回顾性分析，目的在于探讨成人肠套叠的CT 应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2010年1月至2018年6月经证实的17例成人肠套叠，其中男性11例，女性6例，年龄25～82岁，平均年龄51岁。大多数患者临床症状为慢性腹痛、腹胀、呕吐、腹部肿块等，无血便，体格检查可触及腹部肿块，压痛。病程介于1周～8个月间。

1.2 检查方法使用Philips Brilliance 6 螺旋CT 扫描仪进行螺旋扫描，其中15例行CT 平扫，2例行平扫后增强扫描。患者取仰卧位，扫描范围由膈顶到耻骨联合水平。扫描条件：120kV，100～150mA，层厚5mm，层距5mm 螺旋扫描，矩阵512×512。增强扫描患者于常规CT 平扫后采用单筒高压注射器经肘正中静脉注射非离子型对比剂碘海醇100mL，注射速率3mL/s，延迟35s 扫描。

1.3 原始数据在Philips Brilliance 6 主机工作站对轴位图像采用层厚3mm，重建间隔3mm 薄层重建后传到PACS工作站。在PACS 工作站上先观察轴位图像，然后再采用多平面（MPR）重组技术进行后处理并观察，总结肠梗阻的CT 影像特点。

2 结果

2.1 病变分布17例成年人肠套叠患者中，回结型9例（9/17，52.94%），结肠型5例（5/17，29.41%），小肠型3例（3/17，17.64%）。

2.2 多层螺旋CT 表现

17例MSCT 影像上，表现为肠套叠鞘部、反折肠壁及套入部肠管三层结构呈高低密度相间的靶样（又称为同心圆）结构17例（17/17，100%），表现为圆形或类圆形软组织肿块（肿块征）10例（10/17，58.82%），表现为扩张的鞘部肠管内见有另一组肠管结构存在，呈“肠内有肠”特殊结构（双肠管征）7例（7/17，41.18%），表现为肾形影5例（5/17，29.41%）。

图1 肠套叠鞘部、反折肠壁及套入部肠管呈高低密度相间的同心圆样结构，旁边见套入的肠系膜、脂肪等组织。

图2、3 同一病例 轴位及矢状位 扩张的肠管内见有另一组肠管结构，外部肠管为肠套叠鞘部，内部肠管为套入部，鞘部与套入部内液体密度不相等

3 讨论

肠套叠一般认为是由于肠管蠕动节律紊乱，肠环肌发生持续性的局部痉挛，其上部剧烈的肠蠕动将肠痉挛段推入下段肠腔内而形成肠套叠，分为原发性和继发性肠套叠两类。原发性肠套叠腹腔内找不出任何器质性病变，多见于小儿，继发性肠套叠指由于肠息肉、肠道良恶性肿瘤、肠道异物( 粪石)、美克尔憩室、肠管炎性水肿等原因引起的肠套叠[1]，多见于成人。成人肠套叠临床症状多不典型，多为慢性反复腹痛、腹胀等，因临床症状不典型，所以易于漏诊或误诊[2]。

根据发病部位，成人肠套叠的可分为以下几种类型。回结型：回肠套入结肠内，绝大多数肠套叠属此类。本组17例中回结型9例，占52.94%。小肠型：肠套叠发生于小肠内，又可细分为回回型、空回型、空空型。结肠型：肠套叠仅涉及结肠，可分为盲结型、结结型。

肠套叠结构上有三个筒，外筒为肠套叠“鞘部”，肠的近端套入其中；进到里面的肠管部分有两个筒（中筒和内筒），称为“套入部”；套入部最远点，即中筒和内筒的卷折处，称为“头部”，肠套从外面卷入处称为“颈部”或“尾部”。肠套叠的套入方向通常与肠管的蠕动方向一致，即由近端肠管套入远端肠管内(顺行性)，极少部分套入方向通常与肠管的蠕动方向相反(逆行性)。当发生肠套叠后，由于被鞘部压迫，引起被压肠管不同程度的静脉阻塞、进行性肠壁肿胀，同时动脉受损，粘膜因缺血导致粘液及血液渗出，最后引起血供中断，肠管缺血性坏死，进而引起肠穿孔导致弥漫性腹膜炎，因此及早发现、及早治疗对肠套叠的预后有非常重要的作用。

在多层螺旋CT 轴位图像及MPR 重组影像中，当套叠体部与重建层面互相垂直时，肠套叠鞘部、反折肠壁及套入部肠管三层结构呈高低密度相间的同心圆样包块,其外层为鞘部扩张的肠管，中层为套入的肠系膜、血管和脂肪组织，呈不均匀密度影，常偏于肠管的一侧，内层为套入部肠管，这种同心圆样结构称为靶征。同心圆结构的旁边见套入的肠系膜等组织，含有较多的脂肪，呈混杂密度影。近年来随着MSCT 后处理技术多平面重组（MPR）的大量成熟应用，成人肠套叠CT 影像中靶征发现率明显增多，有部分学者研究肠套叠MSCT 影像表现时发现靶征出现率高达100%[3,4]，故可认为靶征是肠套叠最常见、最典型的CT 征象[5-7]。在本组17例肠套叠中均有靶征改变（17/17，100%），和这一研究结果相同。因血液循环障碍，套叠的肠壁肿胀、增厚，边缘模糊毛糙。当肠管内含有的液体极少时，肠套叠各部紧密贴在一起，CT 上呈圆形或类圆形软组织肿块，称为“肿块征”[2]。当套叠肠管体部与重建层面平行时，套入部位于鞘部之内，表现为鞘部扩张的肠管内见有另一组肠管结构存在，呈现“肠内有肠”的特殊表现，称为“双肠管征”[8,9]。鞘部与套入部肠管内均见液体充填，但其内液体密度不相等，鞘部内液体密度低于与套入部内液体密度。当套叠肠管体部与重建层面斜切时，游离的套鞘形似弧形，将套入部包绕其中，外形呈蚕豆，类似肾脏样肿块，有学者称为“肾形肿块[10]”，套入部近端肠管和肠系膜形状形似肾蒂，此种表现称为“肾形征”[11]。肠套叠CT表现中“肾形征”与“肿块征”均为套叠的肠管堆积形成，其不同之处在于“肿块征”形态上为圆形或类圆形、椭圆形，边缘向外突，而“肾形征”为蚕豆样，其中一侧边缘向外突，对侧边缘稍向内侧凹陷。套叠的肠系膜血管因被牵拉而聚拢，呈线状高密度影，有研究者于增强扫描发现其类似彗星尾部拖弋痕迹改变，称之为“彗星尾征”[2,3]，本组病例只有2例行增强扫描，样本量太少，故不再对此表现作进一步探讨。

综上所述，成人肠套叠是息肉、肿瘤、异物、炎症等多种病因导致的继发性病变，临床症状、体征缺乏特异性，临床诊断比较困难，而多层螺旋CT 扫描及后处理可发现靶征（同心圆征）、肿块征、双肠管征、肾形征等典型的影像表现，能够为临床采取及时有效的治疗提供确切依据，所以多层螺旋CT 检查对诊断成人肠套叠具有重要的价值。