经桡动脉冠状动脉介入治疗并发支架脱载1例

赵广文，谢耀武，李辉，钱福东

（1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠；2.安徽医科大学附属六安医院，安徽）

关键词：桡动脉冠状动脉介入；支架脱载

1 临床资料

患者女性，48岁，系“PCI 术后3月余，再发胸痛1周”于2019年9月18日入院。患者3月前无明显诱因下出现胸痛，疼痛部位位于胸骨上段，针扎样疼痛，伴有双肩疼痛，有出汗、恶心，无呕吐，持续约数分钟至一小时不等，反复发作数次，于2019年6月8日在当地医院行冠状动脉造影术，提示三支病变，后转入我院于2019年6月14日行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），于 右 冠 状 动 脉（RCA）植 入3 枚 支架（2.75mm×35mm、3.0mm×25mm、3.0mm×25mm）， 术后上述胸痛症状未再发作；1周前患者再发胸痛，位于左锁骨下，性质较前减轻，可耐受，持续时间达半天。既往有高血压、2 型糖尿病病史数年，平素口服相关药物，控制不详。入院查体：血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），两肺呼吸音粗，余未见异常。入院心电图：窦性心律，大致正常心电图。入院诊断：（1）冠心病：不稳定心绞痛、PCI 术后；（2）原发性高血压3 级（很高危）；（3）2 型糖尿病。入院后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压血糖及扩张冠状动脉等治疗。

充分排除手术禁忌症后，2019年9月20日行冠状动脉造影检查示：冠状动脉呈右冠优势型，左主干（LM）未见明显狭窄，左前降支（LAD）近中远端弥漫性狭窄，最重处狭窄85%；左回旋支(LCX)近段斑块，远段管状狭窄，最重处狭窄达70%；RCA 近中远段支架通畅。经患者及家属同意，拟对LAD 血管行PCI。用泥鳅导丝送EBU3.5 指引导管至左冠口，送Runthrough 导丝顺利通过LAD 狭窄至远端真腔血管内，送SprinterLegend2.5mm×20mm 球囊予12-14atm×6 秒× 多次预扩LAD 狭窄，撤出预扩球囊，通过导丝送爱立药物洗脱冠脉支架2.75mm×35mm 支架通过血管狭窄至中远段处，位置合适后，予以12atm×8秒释放支架，撤出支架球囊，送爱立药物洗脱冠脉支架3.0mm×25mm 支架不能通过血管LAD 中远段支架近端与支架重叠，采用重新扩张LAD 近中段病变及中远段支架近段、双导丝法、导丝锚定指引导管等，反复尝试均不能将支架送到位；回撤支架不能进入指引导管内，连同指引导管、支架、导丝整体后撤，发现支架脱载于右肘部远段桡动脉内，桡动脉造影未见造影剂外渗，终止桡动脉手术操作。重新穿刺右侧股动脉，置入6F 股鞘。用泥鳅导丝送EBU3.5 指引导管至左冠口，送Runthrough 导丝顺利通过LAD 狭至远端真腔血管内，送BMW 导丝至LCX 内，送爱立药物洗脱冠脉支架2.75mm×21mm 支架至LAD 中段血管狭窄处，与中远段支架重叠3mm，造影示支架位置合适，予以12atm×8 秒释放支架，造影示支架贴壁良好；送爱立药物洗脱冠脉支架3.0mm×25mm 支架至LAD 近段血管狭窄处，近段精确定位LAD 开口，与LAD 中段支架重叠3mm，造影示支架位置合适，予以12atm×8 秒释放支架，造影示支架贴壁欠佳；改送NCSprinter3.0mm×12mm 后扩球囊分别予18、20atm×6 秒×2 次后扩LAD 近段支架，20atm 对LAD 开口支架进行P0T 处理，造影支架贴壁良好，前向血流TIMI3 级。术后继续予以抗血小板、抗凝等治疗不变，经血管外科会诊，与患者及家属沟通后于2019年9月23日行右侧桡动脉内冠脉内支架取出术，术后予以加压包扎等对症处理后，好转出院。

2 讨论

众所周知，PCI 是目前治疗急性冠脉综合征的重要方式，有文献报道指出，1999年之前，支架脱载的发生率为0.9-8.3%，伴随着支架设计、输送系统改良，手术术式的改变及术者水平的不断提高，其发生率进一步降低至0.2%[1,2]。虽然术中出现支架变形或脱载的可能性相对较低，但随着冠状动脉血管病变情况复杂化、操作不规范及器材等诸多原因，其一旦发生若处理不当，则患者会有例如心肌缺血、周围动脉栓塞及心肌梗死等严重临床后果，甚至死亡。一般而言，发生支架脱载的原因不外乎以下几点[3]：（1）病变钙化扭曲严重；（2）未行球囊预扩张或扩张不充分；（3）支架与球囊间粘合不紧密；（4）指引导管与冠状动脉不同轴，回撤支架时受阻于导管口；（5）术者操作时过于用力及速度过快。本例中出现支架脱载的原因术后分析考虑为多因素所致，首先因支架未能通过病变，回撤时可能是指引导管与冠状动脉不同轴，导致支架回撤入指引导管内失败，后术者连同指引导管、支架及导丝整体后撤，这一强行拉出过程使得支架变形的发生率大大增加，进一步加剧了回撤的难度，其次可能低估了病变血管的钙化程度、整体回撤时速度过快及用力过大，这些因素在共同作用下一起导致了支架脱载于桡动脉内。目前，国内外对于支架脱载这一疑难严重并发症多采用双导丝缠绕法、小球囊回拉法、原位释放支架、抓捕器抓取、支架挤压法及外科手术法[4]。郑燕[5]团队曾自制圈套器成功套住脱载支架，然后将脱载支架连同指引导管一同拉出体外。张少利等[6]报告采用多球囊原位扩张脱载支架，最后支架球囊原位释放支架。本例术中反复尝试双导丝缠绕等方法仍不能成功，患者因三支病变拒绝行心脏搭桥术，前期已植入数枚支架，首先不考虑原位释放支架，又限于本中心无备份圈套器，结合患者桡动脉造影未见造影剂外渗，生命体征平稳以及患者和家属意见，故择期外科手术法取出脱载支架。

总之，支架脱载是一种较为罕见但严重的PCI 手术并发症，对其的认识不仅仅是停留在发生后的恰当和及时处理，更需要术前充分的评估、术中谨慎的操作以及例如血管内超声（IVUS）、冠状动脉内旋磨术（RA）等先进设备的参与。