成功老化模型在星堡养老机构的实践报告

王小辉，陆佳妮

（1.上海星堡老年服务有限公司，上海；2.同济大学附属养志康复医院，上海）

0 引言

由健康中国行动推进委员会发布的 《健康中国行动2019-2030》中第十条老年健康促进行动中指出，我国是世界上老年人口最多的国家。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约2.49 亿，占总人口的17.9%；65岁及以上人口约1.67 亿，占总人口的11.9%。我国老年人整体健康状况不容乐观，近1.8 亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%。失能、部分失能老年人约4000 万。开展老年健康促进行动，对于提高老年人的健康水平、改善老年人生活质量、实现健康老龄化具有重要意义[1]。成功老龄化的概念和模型在国外早已提出和应用，但国内关于成功老龄化的研究和应用案例较少，在当前我国老龄化快速发展的形势下，本文主要对成功老龄化模型在国内理论研究的现状进行阐述，并对在上海星堡养老机构近7年关于成功老龄化模型（successful aging，SA）的应用实践进行调查分析。

1 文献回顾

1.1 成功老龄化介绍

成功老龄化（successful aging）这一概念最初是由哈维伯斯特（（R. J. Havinghurst）于1961年提出，指的是“个体所能达成的最为满意和幸福的状态”（Havinghurst，1961，p.8）[2]，是“为岁月增添生命” 的关键性策略[3]。过去近30年里，成功老龄化的定义有100 多种（Rowe& Kahn，2015）[4]，但归纳起来主要有以下三种研究取向：即生物医学模式（biomedical model）、心理社会学模式（psychosocial model）以及两者之结合-生物心理社会模式（biopsychosocial model）（Bowling & Dieppe，2005，p.1548）[5]。生物-医学模式仍是目前成功老龄化最为主流的研究取向，Rowe & Kahn 的麦肯阿瑟模式是生物-医学取向的典型代表，开启了老龄化研究的乐观叙事，使老龄化研究从“衰退”转向“成功”[3]。

Rowe&Kahn（1987）的成功老龄化模型(Successful Aging, SA)。这个模型将老年人分为三类：一类是受损的(impaired)，这类老人多是患有疾病、生理功能缺失或者认知功能差等，第二类是一般的(normal)老人，这类老人则介于成功的(successful)与受损的老人之间。而若想成为成功的老人则一般需要同时满足以下三种要求，这三种要求也是模型的互相影响与作用的三个成分，即避免疾病和功能丧失；维持身体和认知功能；积极参与社会活动。这三个要求分别对应生理健康、认知功能以及社会参与三个方面，由此该模型能够较全面地界定老年人是否成功老龄化[6]。心理-社会模式以选择补偿的最优化模型（Selective Optimization with Compensation，简称SOC）、毕生控制理论（life-span theory of control）及社会情绪选择理论（socioemotional selectivity theory）等为代表[3]。在SOC 模型中，成功老龄化就是通过选择、补偿和最优化三种策略有效地管理身边的各种资源，从而实现收获最大化与损失最小化。选择指的是老人面对外界环境，结合自身实际情况来选择有限资源如何使用的过程。补偿指的是当有限资源丧失或者不符合目标时，需要采用替代性或者补偿性的手段来实现目标。优化指的是个人在可控领域内进行资源的优化配置，达成更好的状态，从而提升生活质量，提高个体适应性，而选择、补偿和最优化三个过程交互作用的最理想结果便是成功适应，成功老龄化[6]。SA[6]和SOC[6]是当前成功老龄化研究中影响力强的两种模型[6]。生物-心理-社会模式是生物-医学模式与心理-社会模式的有机结合[3]。

Rowe & Kahn 于2015年 提 出 成 功 老 龄 化2.0 模式（successful aging 2.0），将成功老龄化的概念从个体层面上升至社会层面（Rowe & Kahn，2015）。在他们看来，要实现社会成功老龄化，需要对诸如教育、卫生、医疗、社会保障、住房、就业等领域的公共政策进行变革，使其与人口发展和人口老龄化相适应，从而营造一个旨在实现成功老龄化的良好社会制度环境[7]。如今，越来越多的研究者认为，生物-医学模式和心理-社会模式应该是互相补充，成功老龄化研究应该是多维度的生物-心理-社会模式[3]。

1.2 成功老龄化模型应用进展

根据国内外成功老龄化理论与影响因素研究，Rowe&Kahn（1987）的成功老龄化模型(Successful Aging,SA)是广泛应用的最具有影响力之一的模型，由此该模型能够较全面地界定老年人是否成功老龄化[6]。而影响成功老龄化的因素包含：教育、认知功能、跌倒风险、慢病、体育锻炼、宗教信仰、社会参与、健康饮食习惯、较高经济收入、心理资本等，这些因素均对成功老龄化有着直接或间接的影响[6]。结合多维健康评价的国内外应用研究显示，老年人群的健康维度应涵盖：精神、日常生活能力、认知能力、躯体健康、社会交往、时间利用、社会资源状况、体育活动等。在多维度健康评价的研究，研究说明正确运用多维度健康管理路径可以大大提高的老人健康生活状况自评分值[8]。联合国在(2002年马德里老龄问题国际行动计划)中，把“独立、参与、照顾、自我实现、尊严”确立为2l 世纪应对老龄化问题行动计划的基本原则。并将老年人社会参与正式纳入积极老龄化的发展战略，成为解决21 世纪人口老龄化的政策框架[9]。陈妮娅[10]研究结果表明，教育状况和收入情况可以正向预测成功老龄化。在控制性别、年龄段、配偶情况、居住状况、教育状况和收人情况后发现，社会参与频率、社会参与角色和工作状态都可以分别正向预测成功老龄化。因此，在养老机构的老年人群健康评价和健康管理路径中，应涵盖多维健康角度和内容，鼓励老年人积极参与社会活动，鼓励独立生活和提升自我照顾能力，创造自我实现和有尊严的老年生活。

2 成功老龄化（SA）模型在星堡养老机构的应用

2.1 星堡养老机构应用成功老龄化模型和七大健康维度管理

星堡养老机构在2012年即引入Rowe&Kahn（1987）的成功老龄化模型(Successful Aging, SA)，并结合峰堡在美国30 多年养老机构运营和管理的经验，在旗下所有养老机构均实施SA 模型和七大健康维度的服务和管理，七大健康维度包括机体健康、情感健康、智能健康、精神健康、职业健康、人际健康、经济健康。纵观国内外成功老化的概念和健康维度，星堡养老机构的成功老龄化模型实践已经涵盖了生物-心理-社会模式的内容。星堡养老机构运用核心价值“独立”来鼓励长者独立完成自己力所能及的事情，包括自理的长者和需要护理协助的长者，都可以尽最大可能的锻炼仍拥有的功能，来帮助长者延缓机体能力衰退，大脑功能退化，最终达到延长长者独立生活能力的目标。这与2019年发布的健康中国行动2019-2030中第十条老年健康促进行动中，提高老年人的健康水平、改善老年人生活质量、实现健康老龄化[1]目标一致。

2.2 美国养老机构与星堡养老机构的差异分析

星堡养老机构至2019年底在国内已经运营四家养老机构，在这近7年的运营管理过程中参与国内外的专业服务与管理交流，发现在长者的养老需求和服务管理难点上有很多共同之处，如餐饮服务是长者最多抱怨的内容之一，护理服务是家属最为关注和交谈的内容，运营管理人才和护理专业人员在国内外均是较为缺乏。但美国、日本、澳洲在护理人员培养的体系相较于国内更为系统化和专业化，同时也注重在职教育。

在星堡养老服务模式与美国的比较中，养老机构的服务理念、社区环境设施的布置、服务的内容均较为相似，但在长者的养老需求和服务管理方面仍存在差异。首先在餐饮需求和餐饮文化方面，美国养老机构会根据机构设计的不同，配有1个到多个餐厅，提供日常简餐厅、俱乐部餐厅、正式西餐厅等，菜单品种在20 多种，长者可以根据自己的饮食喜好和习惯选择菜品和用餐时间。美国的长者们更加注重用餐的环境和交流，会在不同的用餐场合搭配不同的服饰等。星堡养老机构的餐饮服务模式，也会在不同的机构配备1个到多个餐厅，包括中餐厅、西餐厅、俱乐部餐厅，提供多种菜品和家庭聚餐的环境，为长者享受团圆的家庭氛围提供服务。菜品方面中式菜品的品种要远多于西式菜品，中式菜品每日提供达30 多个品种给长者选择，每周提供达200 种不同食材营养烹饪和选择，而中国的长者对菜品的要求明显高于美国的长者。因此，中国养老机构的餐饮面临的挑战和压力非常大。

第二方面是医疗护理服务。美国有医疗牌照的养老机构，执业医生可以在医院执业，也可以在养老机构执业，长者的保险和健康信息可以在养老机构和医院之间及时互通。当长者需要就医治疗时，护士会根据长者的家庭医生或机构医生建议，安排到长者保险对应的医院进行治疗，这时养老机构的医生也可能就是医院给予治疗的医生。但国内医疗体制和保险制度与美国存在显著差异。星堡养老机构都配备内设医疗机构，聘请全职的医生驻场提供医疗服务，内设医疗机构的医疗信息系统与医院系统独立并行。因此，国内养老机构在医疗服务的投入远高于美国，除养老机构配备自己的医疗护理团队外，同时需与外部三甲医院建议合作机制，才能弥补国内医疗执业和保险机制薄弱的短板。

第三方面就是对于“独立”和“隐私”的不同理解和服务。在美国养老机构工作人员非常尊重长者的独立意愿，如果长者居住在自理区域，不能够随意打扰和进入长者的房间，是否离开房间和参与活动均需长者自己判断和决定。在星堡的服务中，工作人员也尊重长者独立的生活意愿，减少对长者生活的打扰。但在中国的文化下，更注重人与人之间的互动和主动关怀，长者有时更需要邻居和工作人员的主动问候、关心。如长者被邀请参加某项活动时，会感受到被重视和被关怀的情感，有利于与周边的人群交流和交往。同时发现国内的长者从被动参与到主动参与活动所花费的时间普遍多于美国的长者。

3 星堡养老机构居住老年人群的健康现状调查分析

3.1 对象和方法

星堡养老机构在上海地区已开业的两家社区为中环一期养老机构和浦江养老机构，于2019年8月选取现仍在机构中居住的自理长者共435 人，排除进入星堡社区时已有护理照护需求的长者，对该群体的健康现状进行回顾性研究和分析。回顾内容包括居住长者的人口学特征、慢病种类、跌倒发生情况、住院情况、失能发生率等，并与已公布的老年跌倒和失能发生率数据进行比较。回顾数据均来自于星堡养老机构的数据记录，在不透露长者个人信息的前提下对健康数据结果进行统计分析，数据汇总在Excel 2007 中进行描述性统计分析。

3.2 结果

3.2.1 居住人群总体情况

星堡养老机构居住的自理长者人口学特征如表1 描述，居住的长者女性多于男性，男女性别比率为0.67：1；居住年龄群70岁以下为5.1%，70-79岁达23.0%，80-89岁达55.9%，90岁以上达16.1%，平均年龄达83岁，男性平均年龄为84岁，女性平均年龄为82岁。其中教育程度以本科及以上为主，占总人数的74.3%。职业背景以企业职员、教职人员、工程师、医务人员及企业管理为主要群体，分别占总人数的40.4%、26.6%、7.3%、5.7%、4.4%。居住社区长者在慢病病种数量上人均大于3 种。

2019年8月星堡社区居住的自理型长者基础数据统计（n）

3.2.2 居住长者跌倒发生和伤害率与松江老年跌倒检测数据对比

星堡居住的自理长者435 人在2018年度跌倒发生的数据，与上海松江跌倒监测数据中65岁以上长者的跌倒数据进行比较，2016年上海松江跌倒检测数据中65岁以上的老年人跌倒发生率和骨折率分别为17.8%、32.7%[11]，星堡跌倒发生率和骨折率为8.5%、13.5%。

3.2.3 居住长者失能率分析

中国城乡老人追踪调查数据（Sample Survey of the aged population in urban/rural China，简 称SSAPUR）对2000年、2006年、2010年60岁以上老年人口有效数据进行分年龄、分性别ADL 失能率变化趋势的研究分析，结果显示对于90岁以上的绝对高龄老人，呈现明显的上升趋势，且增幅较大；女性老人的失能率普遍高于男性[12]。该调查数据选用的健康评价标准是ADL 和IADL 量表评价，基本生活自理能力即ADL（Activities of daily living），指吃饭、穿衣、入厕、室内移动、洗澡、上下床。星堡护理评估项目与ADL 内容一致，统计中将至少有一项ADL 问题需求者即作为失能者数据。如表2 比较结果显示，除70岁以下星堡调查人数仅22 人，样本量偏小导致失能率高于2010年全国失能率以外，其余各年龄层、男性、女性的失能率明显低于全国失能率。表2 数据显示，80-89岁2010年全国和2018年星堡的失能率分别为25.11%、14.81%，90岁以上2010年全国和2018年星堡社区的失能率分别为60.15%、38.57%；星堡女性80-89岁和90岁以上的失能率分别为9.88%、21.43%，均高于男性同年龄长者的失能率4.94%、17.14%。

表2 星堡自理长者2018年度分年龄、分性别失能率与2010年全国失能率比较%

4 讨论与建议

4.1 讨论

随着我国老年人群预期寿命的增长、社会医疗保障措施和养老护理保险制度的逐步完善，我们将面对养老模式和老年健康目标的更高需求和挑战，原有传统的满足生理需求和基本生活照料需求的养老模式已不能满足未来快速增长的养老需求。成功老龄化是衡量个体成功适应老龄化阶段程度的重要指标[13]。星堡养老机构在2012年即引入Rowe&Kahn（1987）的成功老龄化模型(Successful Aging, SA)，该模型能够较全面地界定老年人是否成功老龄化[6]，同时应用七大健康维度管理，并根据中国长者生活习惯和文化背景的特点将健康服务内容进行本土化调整。纵观国内外成功老化的概念和健康维度，星堡养老机构实施的成功老龄化（SA）和多维健康范畴已经涵盖了生物-心理-社会模式的内容。回顾2018年星堡养老机构长者平均年龄83岁，明显高于全国平均预期寿命76.7岁和中高收入国家的平均预期寿命75岁[1]；人均患慢性疾病病种明显高于全国大于1 种慢性病达75%的比率[1]；教育程度本科及以上占总人数的74.3%，具备较高的知识教育水平，对先进养老理念和健康知识的知晓率和接受度较高。回顾2018年星堡自理长者因疾病救治需要住院的统计，显示住院61 人80 人次，住院率13.99%，人均住院1.31次，人均离开机构病假天数为17 天。因此，星堡养老机构居住的长者独立生活能力的延长，对降低医院资源消耗和医疗费用支出有较积极的作用，具体的促进结果仍需进一步调查和数据研究。

在65岁以上人群中跌倒的发生率逐年升高，当步态不稳、肢体乏力、慢病变化或使用精神类药物等情况下，跌倒的风险明显增高；对于老年人群跌倒后发生骨折伤害的比率为32.7%，明显高于45-64岁年龄群组的骨折伤害率23.6%[11]。在本研究中可以看到星堡自理长者的跌倒发生率和跌倒后骨折伤害率明显低于社会同年龄段总体发生率和伤害率。星堡自理长者每人平均参与各项活动的频次为44.46 次/月，每人平均参与活动的时长为1.48 小时/日，对于体育活动和各健康维度的活动的参与比率达71%，远高于2014 居民参与体育锻炼的比率33.9%[1]。星堡长者较高的活动锻炼和参与度，有助于长者提升机体的健康水平，这与我国城市老年人群健康活动行为影响因素研究[14]结果相一致。

根据目前我国60岁及以上ADL 失能老人约1700 万人，推测到2050年增长到峰值约4000 万人，2050年后才结束增长趋势[12]。世界卫生组织（WHO）健康影响评估小组（Health Impact Assessment ） 通过对全球人口健康大数据的分析，概括出了影响健康的因素包含四类：生物学遗传因素、环境因素（社会环境和自然环境）、医疗卫生条件、个人行为与生活方式。以上四要素对健康的影响比重分别为15%，17%，8%和60%[12]。本研究中，星堡自理长者90岁以上的高龄年龄组失能率显著增加，女性长者的失能率高于男性，均与全国数据结果一致；然而星堡自理长者70岁以上的失能率明显低于全国同龄老年群体的总体水平，尤其90岁以上超高龄老年群体更为显著；跌倒的发生率和骨折伤害率也明显低于全国老年群体总体水平，这也反应出健康饮食习惯、多维健康活动参与、医养结合的保障系统、专业的护理照护提供等对高龄长者的健康水平有明显的促进作用，也为达到改善老年生活方式、延长长者独立生活能力的目标提供实践案例和理论依据。成功老龄化模型(SA)和七大健康维度管理可为国内具有一定规模、非传统型养老机构的经营管理提供借鉴和参考。本文主要对居住星堡养老机构自理长者的现状进行调查数据分析，对成功老龄化模型(Successful Aging, SA)和七大健康维度管理应用的效果评价具有一定的局限性，可以选择具有一定检验价值的评价工具进行实施前后的比较研究。

4.2 建议

星堡自理长者显著低失能率也显示出自理长者独立生活能力时间得到适当的延长，可以推测与社区成功老龄化模型（SA）、七大健康维度健康管理有相关性，可在后期对居住在该模式养老机构的自理长者进行居住前后健康状况评价的研究来进一步验证其相关性及主要影响因素。

目前我国老年人口已经成为社会医疗支出的主体，据经济合作组织（OECD）的经验，2011年OECD 成员国60岁以上老人的平均医疗支出约占总人口医疗支出的70%（OECD，2015）。可以预料，未来老人数量的陡增，将对我国的医疗和养老服务保障制度的可持续发展带来巨大压力[12]。本文在回顾2018年星堡自理长者因疾病救治需要住院的数据，说明引用成功老龄化模型(Successful Aging, SA)和七大健康维度管理，长者独立生活能力的延长和失能率的降低对减少医疗资源的消耗和医疗护理费用支出具有积极的研究意义。在国家推动商业养老保险和商业护理保险的发展和创新环境下，可以进一步研究成功老龄化模式和多维健康管理对降低医疗护理支出的经济效益，为商业养老保险和商业护理保险的创新提供参考依据。