大型综合医院新型冠状病毒肺炎流行期间住院手术患者的管理实践

李文姬，杨云，龚凤球，廖淑芬

（中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

新型冠状病毒自2019年12月在武汉感染流行以来,疫情严重,已波及全国,该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。2月8日中国国务院联防联控机制办公室通报将该病原感染所致的肺炎称为“新型冠状病毒肺炎”,简称“新冠肺炎”,英文简称于2月21日修订为“COVID-19”[2]。COVID-19 具有传播方式多样且有不确定性、传播力强、速度快、流行范围广、预防和诊疗困难等特点,给人类的生命安全带来了严重的威胁[3]。经过不断的研究与更新,国家卫生健康委员会在2020年2月19日发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4],对病毒的流行病学特征、临床特点、诊断及治疗等做出较为详尽的介绍,目前的研究显示新型冠状病毒传染源主要是新型冠状病毒感染患者及无症状感染者,主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能,人群普遍易感,防控难度大。有文献报道住院患者和医务人员已成为新型冠状病毒感染的重要群体[5]。新型冠状病毒的狡猾和凶险远超以往，无症状传染更增防范难度。对此，除了织密控疫网，别无它法。因此,为了做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作,我院手术麻醉中心制定了一系列手术患者入室前的筛查措施，有效阻断新型冠状病毒在医院内的传播流行,确保医务人员零感染，现报告如下。

1 临床资料

我院2个院区共5个手术室、56个手术间，手术室护理人员174 人，2019年手术量5.6 万余例。2020年1月31日至4月20日共完成手术3680例，其中择期手术3356例，急诊手术324例。急诊手术中体温＞37.3℃ 62例，双肺磨玻璃样3例，未做咽试子+核酸检测6例，均在负压手术间实施手术。其中骨折、手(足)等外伤9例，阑尾炎8例，颅内出血6例，消化道穿孔5例，下肢动脉栓塞5例，剖宫产5例，嵌顿疝4例，肝移植2例，肾移植4例，取供体3例，主动脉夹层破裂2例，肠梗阻2例，脑梗死1例，肠套叠1例，卵巢肿物扭转1例，降主动脉破裂1例，宫外孕1例，急腹症1例，腰椎绞出1例。年龄5～73岁，平均(50.24±12.25)岁。62例急诊发热病人中经过医务部门、主刀医生、麻醉医生、手术室共同讨论后，有3例手术采取了二级防护，34例采取了三级预防。6例未做核算检测患者术后均排除新冠肺炎；无医护人员感染事件发生。

2 方法

2.1 成立防控突击队

24 小时待命全程专职负责急诊或择期确诊新型冠状病毒肺炎手术患者手术。我们手术室成立了4 组手术室新型冠状病毒肺炎疫情期间防控突击队，每组人员轮流值班一周，由科护士长任总组长，4个手术区域护士长任每一组的副组长，每个手术区域遴选3～5 名感染控制护理骨干任组员，其中由年资高、技术突出的组员任队长。组长负责全面统筹手术室的防控工作；副组长负责督导检查本组感染控制质量；队长负责落实本组成员各岗位的职责，分工明确，并负责本组组员熟练掌握防护物资的使用，确保组员在严密防护的情况下开展工作。

2.2 片区负责制层层把关我们手术室分为泌尿片区、DSA 片区、普外片区、骨科片区、心脏片区、神经外科片区、ENT 片区、妇科片区、复苏片区、供应片区十个片区。手术前一天片区安排一名护士进行第二天所有手术患者新型冠状病毒感染筛查，筛查内容包括新冠病毒核酸检测结果、血常规检查（主要检查白细胞、淋巴细胞是否正常），胸部 CT 结果，排除新冠肺炎后方可手术。患者检验结果如有疑问该名护士必须告知片区组长，由组长再次核对患者检验结果，如果还不能排除疑问，由组长报告片长，片长解决不了汇报管辖该片区的区护长，区护长再根据情况是否上报科护长。如果科护长还不能做出判断，马上与主管医生、患者的麻醉医生沟通协商酌情是否停止手术。这样可以避免手术当天因筛查患者浪费手术时间，从而提高手术效率。

2.3 严格执行医院根据国家卫健委针对疫情发展趋势动态调整的防控规范，并依据医院适时下发的规范动态修订手术室的防控流程，做到有章可循。2020年2月1日至3月31日住院患者及家属必须签署防治“新型冠状病毒感染”承诺书，见表1；2月25日执行严格手术申请，手术申请应由科主任签名同意，科主任还必须在患者手术同意书上签名方可进行手术；4月1日开始使用“新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷”见表2 替代住院患者及家属防治“新型冠状病毒感染”承诺书。

表1 住院患者及家属防治“新型冠状病毒感染”承诺书

表2 住院患者新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

2.4 手术当天巡回护士再次检查患者的准入条件是否齐全

①手术室使用水银体温计测量患者体温，体温＜37.3℃；②手术患者和家属新型冠状病毒肺炎流行病学史阴性，手术患者及陪人新冠病毒核酸检测结果阴性；③白细胞、淋巴细胞正常；④胸部CT 检查结果正常；⑤手术同意书上有专科主任签名；⑥住院患者已签署防治“新型冠状病毒感染”承诺书；⑦手术筛查结果无异常，只有符合以上条件才允许将手术患者接入手术间进行手术。

2.5 家属等待区管理

手术室家属等待区是家属聚集区域，易成为医院感染高风险区域[6]。为了避免家属在手术等候区聚集，我们将等候椅按手术间的号码间隔一张椅子贴一个号码，每位手术患者只允许一位家属等候，家属必须戴好口罩，携带陪护证，按患者手术间号码对应的椅子就坐。每天由医院保卫部安排一名保安人员负责监督管理以便维持秩序。另外，我们还积极向医院信息数据中心申请直接推送手术进展信息给家属，家属可在手机上收到亲人手术情况，既可避免家属等候区人员聚集，又可减轻家属担心焦虑的心情。同时医院规定麻醉医师务必提前 1 天访视拟行手术患者，签署《麻醉知情同意书》及疫情期间暂时取消家属直接看标本环节。家属等候厅安装先锋1 号杀菌净化机（JT-260M）持续空气消毒，每天两次（早上7 点、下午7 点）加强对手术室家属等待区进行过氧乙酸喷雾空气消毒。

2.6 强化手术医务人员健康管理

①所有参于手术人员必须经过《新型冠状病毒肺炎诊疗与防护培训》，并取得教育处、医务处联合颁发的培训合格证书。②严格落实医务人员返岗后健康检查和健康登记工作，同时实施每天上班员工健康报告制度，测量体温后方可进入手术室。③建立并负责落实医务人员健康状况日报告制度。④所有员工必须科学、正确做好个人防护，做到分区、分级、分岗位防护，确保防护到位。⑤正确、合理佩戴口罩。严格把握手卫生指征，落实七步洗手法，增加穿戴防护用品前、脱摘防护用品前中后、离开手术室前等的手卫生指征。⑥针对性培训工勤人员，使其掌握新冠肺炎防控有关的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

2.7 医用防护物资管理

①严格按医院领用物资的管理规范，所有防护物资必须在医工部耗材科下单（OA 系统）、领用，杜绝未经医院耗材科审批的防护物资进入手术室使用，确保防护物资的质量是符合国家标准，防护安全有效。②每天由专管物资的护长检查清点防护物资的数量，根据前一天是否有疑似或确诊新型冠状病毒感染性肺炎患者急诊手术使用情况，及时申请补充，确保疑似或确诊患者急诊手术所需。③申请领用防护物资的清单必须经科护长、中心主任签名，每天汇报防护物资数量以便中心领导动态了解手术室防护物资备货情况。④根据手术区域施行专科手术的不同，合理制定每个手术区域防护物资基数，并固定位置放置、上锁，由各区域护长直接管理，每天5 点前统一汇报总部。⑤班班交接，值班人员每班清点防护物资数量，做好使用数量登记，确保每一件物资合理使用。⑥根据每日手术量合理安排人力资源，在满足手术的提前下安排on-call 班，减少在岗人员数量，节约防护物资。⑦做好手术室防控物资使用管理，口罩发放实行实名制登记，参与手术、接触手术患者血液、体液者才给予发放口罩，防止非手术人员或非在岗人员冒领，确保将供应紧张的防护物资用在适用的区域范围。

2.8 加强对医护人员疫情相关知识的培训

通过医院、APP、微信公众号等形式加强宣传。通过微信或者电脑参加新型冠状病毒肺炎防控知识、医院隔离技术等的培训并每天在微信工作群发送医院或国家卫生健康委员会下发的相关通知，要求全体人员学习，并且在工作群内交流学习心得体会[7]。全员参与医院教育处、医务处组织的由广东省卫健委新冠肺炎感控专家课堂学习，已学习九期，观看《感染防控专家课堂》课程后截图观看页面并上传确认完成学习。

总之，目前疫情的控制仍然是一个严峻的问题，紧紧围绕“一手抓疫情防控，一手抓正常的医疗工作，两手都要硬”要求，严格落实好疫情防控各项制度，强化预检分诊、患者筛查、应急处置流程的落细落实，在感控细节落实上一丝不苟[8]。对于疑似 NCP 手术启用负压手术间，实施呼吸道传染疾病手术流程，科学合理的进行人员配置、物品管理、有效手术防护、术后严格执行消毒隔离制度，形成新冠病毒肺炎疫情下手术室感染控制与管理流程方案，从而保障手术患者和医护人员的安全，避免发生院内交叉感染[9]。