COVID-19 疫情期间基层医院血液透析中心（室）的防控策略

李成，孙晓旻，黄鑫，杜雪英，夏青，黎英，高新庐

(九江学院附属医院，江西 九江)

0 引言

2019年底爆发的新型冠状病毒(Corona Virus Disease,COVID -19)) 肺炎疫情在国内已经得到有效遏制，但境外疫情扩散蔓延势头并没有得到有效遏制。截至2020年5月8日6时30分，全球累计确诊病例近400 万[1]，国内个别地区出现聚集性疫情，新冠肺炎疫情还有很大不确定性。疫情防控策略已由应急性超常规防控向常态化防控转变，防控工作依然不能懈怠[2]。血液透析患者每周必须行2-3 次透析治疗维持生命，部分患者需家属陪同，人员流动性大，加之透析患者免疫力低下[3-4]，透析室人群相对密集场所，因此，血液透析室是暴露风险极高的医疗场所。九江市是长江段赣、鄂、湘、皖四省结合部，长期有外省患者在我院血液透析室进行透析治疗，目前每日透析患者数逾100例，其中门诊透析患者占70%以上，住院患者来自医院各临床科室，疫情防控难度大。为了保证透析患者、陪同人员及工作人员的生命安全、保障透析治疗的顺利进行，我院血液透析室根据国家卫生健康委员会颁布的相关文件[5-7]及本专业学会专家的防控建议[8-10]，结合本透析室的实际情况，制定了一系列综合防控措施和诊疗流程，介绍如下。

1 成立COVID -19防控管理小组，评估现状，健全防控机制

本透析室在疫情发生的第一时间便成立了COVID-19 防控管理小组，小组成员包括科主任，护士长，骨干医生和感控护士。防控管理小组首先对血透室的现状进行评估，包括：（1）空间方面：设立预检分诊[11]，相连班次患者单向流动，减少人群聚集；将血透室靠近窗口、通风条件较好的区域确定为相对隔离透析区域，与普通治疗区分开，减少交叉感染风险，详见图1。（2）时间方面：对患者透析班次进行调整，特殊患者安排在晚班透析，与普通患者透析时间上错开。疫情开始后，小组成员及时向科室全体员工传达医院关于防控相关文件及通知，通过互联网等方式组织学习培训，并对防控重点进行考核。要求科室人人牢记自我防护意识，规范防护措施。

2 血液透析管理

2.1 工作人员管理

（1）轮岗上班：合理安排人员值班，并建立备班制度，保证有足够的工作人员在岗。（2）感染监测：工作人员每日主动报告制度。在家人员通过钉钉每日上报体温、身体状况及接触史等情况，在岗人员由专人对其进行体温监测、询问呼吸道症状并记录。体温正常、身体状况良好才能进入透析室工作。（3）办公生活区域管理：开放会议室等公共区域供在岗人员就餐、办公使用，避免人员聚集。（4）医务人员防护[12-14]：制定血液透析室各岗位工作人员防护标准，切实做好标准预防。预检分诊岗位增配隔离衣，佩戴防护面罩，为高风险透析人群进行透析治疗时防护升级，由医用外科口罩改为医用防护口罩，同时增配隔离衣和护目镜。医护人员下班后必须注意皮肤粘膜清洁，要特别清洗鼻孔，用棉签蘸清水消毒双耳，用生理盐水冲洗眼睛，用漱口水或生理盐水漱口，下班后测量体温并登记。

图1 血液透析布局图

2.2 患者管理

2.2.1 设立预检分诊医院安排专人员在住院部1 楼入口对全体人员进行预检分诊，将体温异常的患者引导至发热门诊，后续血液透析室值班人员需继续追踪患者病情，并记录在案。在透析候诊大厅入口处再设立一个预检分诊点，由两名医护人员值守，分诊点的医务人员均经严格培训上岗，熟悉COVID-19 及其他发热传染病的临床表现，负责检测出入人员体温，并询问其居家情况及流行病学史。如发现异常患者由值班医生行进一步筛查，必要时专人护送至发热门诊排查，明确诊断后再决定透析方案，值班人员做好病情跟踪及备案，详见患者预检分诊流程图2。

图2 血液透析室预检分诊流程图

2.2.2 规律透析患者管理规律透析患者长期往返于医院和居住地之间，为减少患者发生感染，提高自我防护的依从性，本透析室为患者进行专业的防护教育，内容如下：（1）利用微信建群的方式在肾友群中开展COVID -19 防治知识宣教及防控技能指导。由责任护士分批对 221 名患者及陪同人员示范正确佩戴口罩方式及手卫生，培训后患者佩戴口罩和手卫生执行率达到 100%。（2）患者及陪同人员需签订《新型冠状病毒疫情防控承诺书》。主动告知医护人员有无接触史、体温及呼吸道症状。对于居住社区出现确诊病例的透析患者建立重点患者信息登记本，根据其密切接触情况再决定透析方案。（3）减少人员聚集。为每个透析班次患者明确规定透析时间，患者在既定时间内保持1 米距离依次排队等候，在护士指引下有序进入透析室，防止交叉感染。（4）加强透析过程管理。患者及陪同人员进入透析室应给予免洗手消毒液洗手；患者透析时全程佩戴医用口罩，尽量避免在透析时进餐[15]。（5）建议患者避免不同血液透析中心之间流动，针对长期透析患者的请假要求，应加强管理。

2.2.3 住院部新导入透析患者管理为保障疫情期间血透室防控工作有效开展，同时满足常规诊疗服务需求，针对有透析指征的患者，制定方案：（1）门诊接诊需要血液透析患者，排除COVID -19 后，方可收入肾内科病房。病房单间隔离，进行床旁连续性肾替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗。（2）重症监护室需要血液透析患者，由本单元医护人员在原病房内开展床旁 CRRT 治疗，原则上不安排到血液透析室治疗。（3）内外科系统普通病房需要血液透析患者，肾内科会诊后，在原病房由肾内科提供床旁 CRRT 治疗，原则上不安排到血液透析室治疗。（4）各病房住院治疗 14 天后病情允许可进入血液透析室进行治疗的患者，由透析室安排至晚班，与既往规律透析患者班次错开，患者间隔 1 米以上。

2.2.4 特殊患者管理

2.2.4.1 有呼吸道症状，但已排除新型冠状病毒感染的患者可将患者安排至血液透析室一角，每日最后一班，减少与其他患者接触的机会[16]。

2.2.4.2 预检分诊体温正常，透析过程中发热的患者立即回血下机，由专人护送至发热门诊就诊，及时持续跟踪患者就诊情况，发热门诊筛查后排除COVID -19 患者，由血透室安排进入最后一班治疗14 天。发热门诊筛查后如考虑患者COVID -19 不排外，患者收治感染科隔离病房进行床旁 CRRT 治疗。血透室上报医院疫情防控小组，配合做好病例监测、上报以及流行病学调查工作；密切关注与该患者透析机位相邻机位患者的体温与呼吸道症状，将此批相邻患者班次调至最后一班，加强透析室终末消毒。2.2.4.3 高风险人群透析患者本血液透析室长期有湖北患者在此进行透析治疗，疫情暴发之后，36 位湖北患者滞留在本地区，经上报行政管理部门后，决定收治此批湖北透析患者，并进行封闭式管理：（1）所有患者收治入院，腾出一层住院病房专门收治，配备专门的医护进行管理[17]；（2）对患者实施分区域管理，病房尽量实现1人1 间，规定患者之间不得相互串门；（3）住院期间所有患者均接受胸部CT 检查及核酸检测，并且全部病人安排在晚班进行透析，与本地透析患者实行错峰治疗。

2.3 消毒隔离管理

对血液透析室的感染防控措施，应严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染肺炎防控方案（第六版）》、中华医学会肾脏病学分会《关于血液净化中心（室）新型冠状病毒感染的防控建议（2020.2.2 版）》和《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求进行管理，并安排科室院感人员加强督导落实。

3 防控成效

3.1 保障血液透析患者安全及透析质量在抗击疫情期间，本血液透析室满足原有规律透析患者的透析需求，避免交叉感染的同时，医院通过调整肾内科病房配置、合理安排透析班次，全体医护人员日夜奋战，守护透析患者安全的同时，也保障了原有透析质量。在医护健康宣教下，疫情期间患者手卫生依从性由之前的75%上升至目前的100%，居家期间个人饮食管理状况较之前也明显改善，急诊透析率为0%。

3.2 做好发热患者透析诊疗工作疫情发生后本透析室共接诊13 名发热患者，其中2 名患者经流行病学调查、排除呼吸道症状、监测居家体温后，继续在血液透析室定期透析。指引至发热门诊患者11 名，所有患者经筛查后排外COVID -19，7 名患者返回血液透析安排在透析最末一班进行14 天“医学观察”透析治疗，2 人收入呼吸内科普通病房治疗,2 人转入重症监护室治疗；1 名新导入透析患者刘某告知曾2019年11月底到过武汉，科室讨论后对其进行呼吸道核酸检测和胸部CT 检查，结果为阴性。该名患者按照管理方案将收入隔离病房行床旁CRRT 治疗。

3.3 实现透析患者院内“零感染”血液透析室严格落实防疫感控工作要求。通过医务人员管理、不断优化工作流程、三层把关的预检分诊以及院级整体对患者的分层管理等综合防控工作。截至目前，全体工作人员、透析患者及陪同人员“零感染”，有效地防范了COVID -19在院内的传播。

3.4 实现医疗纠纷“零发生”自1月24日，江西省启动突发公共卫生事件一级响应以来，我院血液透析室至今进行透析治疗7656例次，从事床旁CRRT 治疗39例次。原有规律透析患者、新导入透析患者、发热患者以及家属对于我院防控工作表示认可及支持，无投诉、纠纷等情况发生。

4 讨论

新冠疫情期间血液透析室的科学管理是保障医护人员及透析患者安全的重要保障。当前全球疫情出现大流行，国内输入性病例增加，疫情风险仍然存在。我院围绕“外防输入，内防反弹”的部署要求，统筹做好医疗服务工作，调动人力物力及时充实血液透析室力量，以院感防控为中心，多维度、全方面对血液透析室管理工作进行有针对性督查和持续改进：加强预检分诊人员培训，完善体温测量登记及流行病学调查；优化就诊流程，合理规划透析区域及透析班次；对医护人员防护采取分级防护规范；为发热患者的透析治疗制定规范的诊疗流程及应急预案；对新导入患者实现分级管理。上述举措的落实，我院血液透析室未发生一例新冠病毒感染，医护人员心理健康稳定，原有血液透析患者的治疗不中断，新导入透析患者可以按照病情分级及时有效替代治疗，我院血液透析室新冠疫情期间防控策略已有成效，可供全国同类别医院参考。疫情暴发期间血液透析室防护物资及环境消毒设备紧缺，随着疫情监测预警能力的不断提升，一些措施可能还需要不断的改进，尽可能使用最少的人力、物力及成本获得最大防护效益。