集束化护理应用于急性重症胰腺炎肠内营养

张改华

（解放军第四五六医院重症医学科，山东 济南）

0 引言

急性重症胰腺炎(SAP)是内科常见的一种危重急腹症，其病情进展快，若得不到及时有效治疗，则会产生多种并发症，甚至死亡。早期肠内营养(EN)支持疗法可有效改善SAP 患者预后，但在EN 干预时易引起吸入性肺炎、腹泻、堵管等并发症，尤其是吸入性肺炎，发生率高达10%～43%[1]。集束化护理是在循证医学理论指导下，将多种被证实有效的诊治、护理措施聚合一起来处理临床中某些棘手的疾病，尽可能的改善患者的预后[2]。本研究对160例行早期肠内营养的SAP 患者随机分为2 两组，分别应用常规护理和集束化护理干预，对比两组的护理效果，以探讨集束化护理干预在减少肠内营养并发症的作用，为改善SAP 患者预后提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2015年6月至2018年6月在我院急诊重症监护室( EICU)接受治疗的SAP 患者160例。纳入标准：①患者有急性、持续性腹痛临床表现，符合急性重症胰腺炎诊断标准[3]；②血清淀粉酶活性为正常值上限3 倍及以上；③APACHE Ⅱ评分达8分及以上；④CT分级为D、E 级；⑤Ranson 评分达3分及以上；⑥排除其他疾病或合并其他疾病者。根据随机数字表法将患者分为集束化组和常规组，每组80例。常规组男43例，女17例；年龄20～74岁(48.2±12.4)岁。集束化组男41例，女19例；年龄19～75岁(48.7±13.0)岁。两组性别、年龄对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组均接受禁食、胃肠减压、生大黄粉保留灌肠、抗感染、纠正水电解质平衡紊乱及酸碱平和等常规治疗。同时在胃肠功能恢复后给予早期肠内营养干预，在患者入院后第3～10d 开始置管,采用盲视法置入鼻肠管方式，使鼻肠管末端在屈氏韧带下方30～40cm 处，并经腹部X 拍片来确定置管成功，盲插失败者可通过胃镜引导置管。

1.2.2 护理方法

常规组实施常规护理措施，责任护士按医嘱给予患者肠内营养干预，及执行常规护理措施，包括调节营养泵控制输液速度，输液结束后用温开水冲管等。

集束化组在实施常规护理措施同时应用集束化护理措施。具体措施如下：

①选用合适的鼻肠管。选用在正常体温下能变柔软、光滑易弯曲，患者能长期耐受的鼻肠管。本研究采用由聚氨酯材料制成的复尔凯螺旋型鼻肠管，其所带导丝有很强的韧性，不易打折，其头部为螺旋状，可随胃肠蠕动将导管送入空肠腔，利于盲置成功，还可预防自行脱出；该型鼻肠管不会刺激患者鼻腔、咽喉部及肠黏膜，因此患者能长期耐受，且其管壁材料X 射线不能透过，故透视时能观察导管所处部位，同时能避免“头相”“胃相”“肠相”，尽可能的减少胰腺分泌[4]。②鼻肠管管理。鼻肠管固定好后每隔4h 检查一次固定处，测量外露部分长度并记录[5]; 在输注营养液开始或结束时及用30mL 生理盐水冲洗，持续滴注过程每隔4h 也用30mL 生理盐水冲洗1次。③选择合适的肠内营养剂。选用对胰腺刺激小、减轻胰腺负荷的肠内营养制剂，该类制剂以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源及极低脂肪为主。以低浓度小剂量开始滴注，若患者耐受则逐渐增加浓度和剂量。④配置肠内营养液：当日营养液当日配制，配好的营养液保存冰箱内不超24h，室温下不超4h。⑤肠内营养液输注的护理: 输注前回抽胃内残余量，持续输注时每隔4h 操作1 次，若超150mL，则推迟肠内营养治疗；注射时患者床头抬高30°～45°；以输液泵24h 均匀滴入; 营养液加温后使用，温度维持40℃左右[6]。⑥密切观察病情变化，加强口腔护理。

1.3 项目观察

比较两组肠内营养相关并发症(鼻孔边缘皮肤压疮、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹泻等)发生情况、胃肠功能恢复时间及营养指标(总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白)差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，分类资料用率表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠内营养相关并发症发生情况

集束化组鼻孔边缘皮肤压疮、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹泻发生率明显低于常规组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组肠内营养相关并发症发生情况n(%)

2.2 两组胃肠功能恢复时间对比情况

集束化组排气时间、胀缓解时间、腹痛缓解时间较常规组明显缩小(P＜0.05)，见表2。

表2 两组胃肠功能恢复时间对比情况(±s, d)

表2 两组胃肠功能恢复时间对比情况(±s, d)

组 别 例数 排气时间 腹胀缓解时间 腹痛缓解时间集束化组 80 4.2±1.1 3.7±0.9 2.7±0.8常规组 80 5.5±1.3 4.9±1.3 4.0±0.9 t 6.828 6.788 9.656 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组营养指标对比情况

集束化组患者血中蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白明显高于常规患者(P＜0.05)，见表3。

表3 两组营养指标对比情况(±s)

表3 两组营养指标对比情况(±s)

组别 例数 总蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(mg/L)血红蛋白(g/L)集束化组 80 61.4±8.5 35.8±5.3 254.0±42.6 133.1±8.6常规组 80 51.2±9.3 29.1±4.7 216.3±43.1 109.8±9.4 t 7.241 8.459 8.459 16.357 P 0.000 0.000 5.546 0.000

3 讨论

集束化护理的目的是帮助医护人员向患者提供综合性、更优质的护理服务,进而改善患者预后，提升医疗质量。据报道，大多数重症急性胰腺炎患者发病早期机体产生强烈的应激反应，需要消耗大量能量，随着病情加重，机体长期处于高代谢状态，易引起营养不良、低蛋白血症严重并发症，影响预后，增加病死率[7,8,9]。近年来，营养支持疗法广泛应用于重症急性胰腺炎的治疗中，许多研究表明，早期肠内营养支持可有效提升重症急性胰腺炎的疗效，促进疾病好转。目前已有很多研究证实，集束化护理能有效降低SAP 患者早期肠内营养的相关并发症发生风险[10,11,12]。给予重症急性胰腺炎患者集束化护理结合早期肠内营养支持具有重要意义。

本研究结果显示，集束化组的鼻孔边缘皮肤压疮、意外拔管、堵管、吸入性肺炎、腹泻发生率明显低于常规组(P＜0.05)，集束化护理干预获得更好的效果，可能与下列原因有关：集束化护理需在实施前搜索大量资料，查找有关肠内营养的指南和循证医学，找到相关并发症的发生原因，在制定针对性的护理方案。参与集束化护理护理的医护人员需进行集中学习，目的是通过培训充分了解集束化护理理论及6个元素实施的方法及临床意义，并经考试合格后实施。实施过程中，护理人员通过动态观察，能够基本了解患者目前存在或潜在的危险因素，再进行鼻肠管选择、鼻肠管管理、肠内营养剂选择等方面的护理措施。然后找出循证依据，制定护理措施。可见，集束化护理的目的性、针对性明显强于常规的护理措施。集束化护理要求将一些已证实有效的护理措施捆绑一起，如妥善固定鼻肠管，定时检查鼻肠营养管的位置，测量外露部分的长度等，这些措施要么全部不用，要么全部应用，且要求每项措施须严格执行，方可提高其临床结局[13,14,15]。

本研究发现，SAP 患者在早期经鼻肠管肠内营养过程中接受集束化护理后，其胃肠功能恢复时间、营养指标改善程度明显好于常规组(P＜0.05)，提示集束化护理能有效促进SAP 患者胃肠功能恢复，改善其机体营养状况，利于改善其预后，这与集束化护理减少了肠内营养相关并发症密切相关。

综上所述，集束化护理干预强化了SAP 患者经鼻肠管肠内营养的护理，减少了肠内营养相关并发症，促进其胃肠功能恢复，从而确保了充足的营养支持，改善其预后。