临床实习教学中实现课程思政的探索

刘昌文 孟彩霞 吕智 宋文慧 李渊 霍将

[摘           要]  大学生思想政治素质的高低关乎国家发展的方向和步伐，因此如何加强思想政治教育是高校教育的重要课题之一。临床实习是医学教育的重要环节，是高等医学院校学生职业化的过渡阶段，也是学生培养职业习惯、塑造职业精神的重要阶段，更需要高质量的思想政治教育引领他们的成长。有效的思想政治教育是高等医学教育成功的保证，不仅有利于学生的健康成长，而且有助于解决目前存在的紧张的医患关系。因此，探索在临床实习教学中如何加强思想政治教育有十分积极的现实意义。

[关    键   词]  课程思政;叙事医学;PBL;医学教育

[中图分类号]  G642 [文献标志码]  A   [文章编号]  2096-0603（2020）01-0012-03

教育的根本使命是培养人。人本主义教育家罗杰斯认为，教育的目的不仅是培养学生知识或谋生的技能，更重要的是针对学生的情意需求，使其在认知、情感、意志等方面均衡发展，培养健全人格。由此可见，教育就是要培养知情意全面发展的人。在当下中国，教育就是要培养能践行和弘扬社会主义核心价值观，为中华民族伟大复兴事业做出贡献的合格人才。

中共中央、国务院在2017年2月印发的《关于加强和改进新形势下高校思想政治工作的意见》中指出，高校思想政治工作在高校教育中极其重要，是一项重大的政治任务和战略工程。但长期以来，由于教育思想观念滞后，教育方法过于教条，忽视实践环节等原因，在传统的思想政治教育模式下，医学生思想政治教育的实效性令人担心[1]。自2014年起，上海市在教育部指导下，率先开展“课程思政”试点工作，取得了良好的教学效果[2]。为了响应党和国家的号召，提升思想政治教育的质量和水平，我教研室在对课程思政内涵认真领会的基础上，结合近几年教学改革的成果，在临床实习教学过程中将专业知识教学与思想政治教育恰当地融合在一起，取得了良好的教学效果，总结如下。

一、通过PBL教学实现课程思政

1969，美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立了PBL（Problem-based learning）教学模式[3]。PBL教学法是以疾病问题为基础，紧密结合临床实践，把临床情境与生活情境整合起来学习生活化、人性化与全人化的医学，不仅关注医学问题，而且关注群体社会及行为伦理问题，有助于培养学生具备未来工作中需要的专业行为能力、自主学习能力、团队精神及沟通技巧。

山西医科大学临床专业学生在骨科的实习时间为四周，每批实习人数为8～10人，符合PBL教学要求的小班授课。2017—2018学年，我教研室对山西医科大学2013级临床专业在实习教学过程中进行PBL教学，同时注重将思想政治教育融入其中，实现课程思政理念。PBL教学分三次进行，分别在实习第一周、第二周和第四周进行。第一次学习1学时，介绍PBL学习法的产生背景、发展历史、实施方法;第二次学习3学时，学习案例的第一幕、第二幕、第三幕，提出学习目标，进行自我评价及互评;第三次学习3学时，分幕讨论学习目标，进行自我评价及互评，最后进行案例总结。下面以我们的教学实践具体阐述如何通过PBL教学实现课程思政。

PBL案例梗概：78岁的独居老人孙兰珠老太太平时身体健康，半月前在家中不慎摔倒，就诊于当地县人民医院诊断为：左股骨粗隆间骨折。该院认为患者年龄较大，建议患者进行股骨髁上骨牵引治疗。患者在保守治疗三天后出现肺部感染并发症，经抗感染治疗后治愈，之后转诊于我院并接受手术治疗。

教学内容分三幕进行，共提出八个学习目标：

群体社会：（1）老龄化社会的概念，中国人口老龄化现状、特点及面临的问题。（2）中国养老体系发展现状、改进方向。

行为伦理：（1）老年人跌倒流行状况及预防措施。

（2）实践循证医学与医生践行职业精神的关系。

生命科学：（1）股骨粗隆间骨折的诊断、流行病学情况。（2）股骨粗隆间骨折的分型及治疗。（3）骨科手术围术期静脉血栓栓塞症预防措施。（4）骨质疏松症的诊断、治疗及预防。

通过本案例的教学，学生不仅学习到医学专业知识，而且了解了老龄化社会的概念、我国人口老龄化的严重程度，以及由此带来的沉重的社会养老问题及其对医疗服务体系提出的挑战。对这些问题的了解，有助于激发学生的社会责任感，树立人文情怀。同时，了解了人口老龄化所引起的疾病谱的改变，以及由此对医疗服务模式提出的新要求，使学生对所学知识的意义有了更深的理解，更加明确作为一名当代合格医生所应具备的核心能力。通过本案例的学习，学生了解到跌倒是引起老年人骨折的主要原因，这为学生在实际生活中关爱长辈、践行孝道提供了科学依据，并有助于他们在以后走上临床岗位后能更好地为老年患者提供医疗服务。

在本案例的学习过程中，学生通过学习《新世纪的医师职业精神——医师宣言》[4]，清晰地了解了医师职业精神的内涵。医师专业精神是医学与社会达成契约的基礎。它要求将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。医师的职业责任包括提高业务能力的责任、提高医疗质量的责任、对职责负有责任等。在教学过程中，我们引导学生思考本案例中患者当地医院骨科医师的行为是否符合医师职业精神。老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）[5]指出：随着人口老龄化的日益加剧，老年髋部骨折的发病率也不断增高，成为威胁老年人生命与健康的严重疾病。对这种骨折，尽量尽早采取手术治疗可以减轻疼痛，降低并发症发生率，缩短住院时间。但我们检视本案例中当地骨科医师的职业行为，不难发现他们的职业素养存在重大缺陷，这显然有违医师的职业精神。学生在第一次讨论时对此并没有提出异议，但在第二次讨论时由于具备上诉背景知识，一致认为这种行为明显不符合医师职业精神。结合实际案例对学生进行职业精神教育，使教学更加形象生动，避免了空洞的说教，更容易将专业行为内化为职业精神。

二、通过叙事医学教学实现课程思政

自2001年美国哥伦比亚大学长老会医院丽塔·卡伦医生提出“叙事医学”概念以来[6]，欧美多个国家的医疗界对叙事医学倾注了极大的热情，将叙事医学应用于临床、护理、初级卫生保健等多个医学领域并显现出良好的教学效果。同时，将叙事医学引入本科医学教育及毕业后医学教育的实践也逐渐增多。2011年以来，国内医学界对叙事医学的探讨与实践也日趋增多。

叙事医学的核心是共情与反思。研究表明，医生的共情可以提高患者满意度，增加患者的依从性，提高临床效果，增进医生的职业满足感，节约患者的就医时间和费用;自感就医过程中没有得到医生足够的关心和共情的患者更有可能进行医疗投诉[7]。因此，培养医学生叙事能力，不仅有利于培养临床服务能力更强的医疗工作者，更好地为人民群众服务，为改革开放和社会主义现代化建设服务;而且有利于改善目前紧张的医患关系，为建构和谐社会贡献力量。

2017—2018学年，我科对山西医科大学2013级“5+3”一体化实习生开展了叙事医学教学。具体做法为：学生入科后第一周安排2学时的学习，介绍叙事医学的产生背景、概念、意义，提高发展叙事能力的方法，重点介绍平行病历的书写方法及其在培养共情、反思能力方面的意义，安排学生课后书写一份平行病历。在实习第三周利用2个学时左右的时间进行小组讨论，小组讨论时先由学生朗读自己书写的平行病历，然后指导老师进行点评及针对性的提问，最后由其他学生来进行提问及评论。

在一学年中，共有87名学生参加了我们的叙事医学教学。问卷调查显示：94.3%的学生认为本次教学活动收获很大，98.9%的学生认为书写平行病历可以提高共情能力，97.7%的学生认为书写平行病历可以促进自己在医疗工作中的自我反思，98.9%的学生有意向在以后的工作中践行叙事医学。学习前后采用杰弗逊共情量表（医学生版）测量学生共情水平，教学前学生共情分数平均值为101.2±12.0，教学后学生共情分数平均值为114.5±10.9，P<0.001，两者比较差异具有统计学意义。

平行病历的书写，促使学生不仅去关注患者躯体承受的痛苦，还要去关注疾病给患者带来的精神上的疾苦，了解患者与病魔抗争的勇气，以及在与疾病抗争中所展现出来的亲情、爱情、友情中蕴含的人性光辉。通过这样的学习，学生见证了疾病给患者及其家庭带来的痛苦与困扰，感动于患者面对磨难的勇气与不屈，这有助于他们反思自己的职业行为，树立职业责任及职业价值观，塑造职业精神。在教学过程中，有7名学生还书写了自己或家人的患病就医经历。身份与视角的改变，疾病带来的切肤之痛，使他们对患者的诉求能有更深切的理解，对现存医疗制度的弊端有更深刻的体会。由于测量学生共情分数采用匿名的方式，我们不知道这7名学生在学习前后的共情分数是否更优，但在实际的教学过程中，我们观察到这些学生中有的在朗读自己的作品时眼角泛起泪花，有的是在啜泣中读完自己的作品，有理由相信这样的学习过程给予他们足够大的心灵震撼。

由此我们认为，在临床实习教学中进行叙事医学教学可以有效提高学生的共情与反思能力。共情与反思能力的提高不仅有助于学生职业精神的塑造，而且对学生正确价值观的塑造与道德水平的提高也有很好的作用。

三、结语

自确立现代大学制度以来，大学对一国科技之进步、思想之发展、文明之前进起着越来越重要的作用。考察一个国家的政治、经济、科技、文化水平，通过观察一个国家的大学即可“窥一斑而知全豹”。我国的大学教育取得了巨大的成就，但存在的问题也不少。北京大学文学院钱理群教授曾撰文《大学里绝对精致的利己主义者》。文中称：“这样的绝对的，精致的利己主义者，他们的问题的要害，就在于没有信仰，没有超越一己私利的大关怀、大悲悯、责任感和承担意识，就必然将个人的私欲作为唯一的追求、目标。”大学出现了这样的问题，说明大学思想政治教育出现了问题。

中国共产党历来重视高校思想政治工作。在2016年12月召开的全国高校思想政治工作会议上，习近平总书记强调，高校思想政治工作要坚持把立德树人作为中心环节，把思想政治工作贯穿教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人。课程思政理念的提出，为思想政治教育开辟了新路径。多家高校的教学实践表明，课程思政理念的应用对高校思想政治教育可起到积极的推进作用[8-9]。

我们的教学实践表明，在临床实习教学过程中，通过良好的教学设计，可以把先进的教学方法与思想政治教育有机地结合在一起，实现“课程思政”的教学理念。这种教学实践不仅在学生专业素质的提升上有良好的效果，而且对学生综合能力、思想政治素质的提高也不无益处。虽然，我们的教学实践才刚刚起步，对课程思政内涵的理解还不够充分，教学方法不够成熟，但较为成功的初步教学实践还是给予我们很大的信心。在下一步的教学中，我们将针对教学中的不足进行整改，进一步加深对课程思政的理解，加强师资力量培训，将课程思政全面推广到理论与实践教学中。

参考文献：

[1]程现昆，李秀华，王莹，等.新媒体背景下医学生思想政治教育的问题与对策[J].中华医学教育探索杂志，2013，12（1）：56-59.

[2]高德毅，宗爱东.从思政课程到课程思政：从战略高度构建高校思想政治教育课程体系[J].中国高等教育，2017（1）：43-46.

[3]Barrows H S.A taxonomy of problem based lear-ning methods[J]. Medical education，1986，20（6）：481-486.

[4]ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine.Medical professionalism in the new millennium： a physician charter[J]. Annals of Internal Medicine，2002，136（3）：243.

[5]吴新宝.老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（11）：921-927.

[6]Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897-1902.

[7]Hojat M，Gonnella JS，Mangione S，et al. Physician empathy in medical education and practice：experience with the Jefferson scale of physician empathy[J].Semin Integr Med，2003，1（1）：25-41.

[8]楊涵.从“思政课程”到“课程思政”：论上海高校思想政治理论课改革的切入点[J].扬州大学学报（高教研究版），2018，22（2）：98-104.

[9]李琦，吕一军.从课程思政视角谈医学生职业素质教育[J].温州医科大学学报，2018，48（11）：857-858.

编辑 陈鲜艳