《伤寒论》经方治疗不寐探略

赵永康 曹颖颖

【摘要】不寐是临床上常见的一个病症，或单独作为一个病症，或兼夹于其它病症中。《伤寒杂病论》以完善的辨证论治体系，融理、法、方、药为一体，奠定了中医临床辨证论治的基础，系统揭示了外感热病、内伤杂病的临床诊治规律，其对中医不寐类病证的论述亦十分详尽，本文旨在对仲景经方治疗失眠做一个整理，追本溯源，为我们在临证过程中提供更好的借鉴及思考。

【关键词】伤寒论，经方，不寐

【中图分类号】 R28

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-151-01

睡眠是人的生命活动的重要组成部分，良好的睡眠对于维持健康具有重要意义。据2019年“中国睡眠指数报告”，与往年相比，国人失眠问题的人数明显上升，有近50%的人群睡眠评分处在苦涩区甚至更差。因此，如何更好的治疗失眠是临床上比较棘手的一个问题。西医西药由于副作用较大，更多的患者转而求治于中医中药，中医中药治疗失眠将大有可为。

1 不寐的病因病机

睡眠发生最根本的机制在于营卫之气的循行。自然、人体等多种因素，都通过营卫之气来对睡眠施加影响和进行调控。反之，营卫之气的循行失其常度，则可导致不寐之类病证的发生。如《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入阴则阴气虚，故目不瞑矣”。也就是说卫气不能入阴，使阳跷脉盛而不能入眠。故，营卫失和，阴阳失调是此类疾病的总病机。

卫气日行于阳经（六腑），夜行于阴经（五脏）。因此，无论外邪侵袭、内邪所干、营卫不足或体质因素等引起其中任一脏腑发生病变，都可影响到卫气的循行而致睡眠障碍。

2 分证论治

仲景在《伤寒论》确立了六经辨证体系，故下面就以六经为纲分而探析。

2.1 太阳病 是风寒之邪致病的初期阶段，但常因失治误治而致生变证，如过汗、亡阳、亡血、伤津，或除邪未尽，余热留扰胸隔都可造成不寐。

2.1.1 “亡阳”不寐 《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”;第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”;第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。此为论述因或下或汗等误治致阳气亡失所致的不寐。现代因失治误治导致的阳虚不寐不多，但因熬夜等不健康的生活方式导致的阳虚不寐逐渐增多，长期熬夜使阳气得不到休养，阳气不断消耗，日久阳气虚浮于外而不归元，阴不交阳，发为阳虚不寐者，可考虑采用此方治之。

2.1.2 “亡血”不寐 《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”。因血汗同源，亡血误汗，阴血更伤，血不养心则不得眠。此处未立方药，据其病机，可予酸枣仁汤以治之。

2.1.3 “津伤”不寐 《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者五苓散主之”。这个条文应分开来解，前半部分是指太阳病误用汗法后，大汗出，津液受损，胃中干，胃气不和引起的不寐，故少少与饮之来治疗。后者是指本里有停水，在经误汗，故见微热消渴。现代常用五苓散治疗，心功能不全，肢体浮肿、不能平卧，辩证属膀胱气化不利的一类病症。

2.1.4 热扰胸膈不寐 《伤寒论》第71条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒。心中懊憹，栀子豉汤主之;若少气者，栀子甘草豉汤主之;若呕者，栀子生姜豉汤主之”;第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。栀子豉类方证病机为余热未尽，热扰胸膈从而出现一系列心烦不得眠。

2.2 阳明病，是外感病过程中外邪入阳明经腑，正邪交争，阳热亢盛的阶段，仲景以“胃家实”为提纲，说明其病以胃腑为中心，阳明病中的不寐则主要是由于热邪扰神和胃腑不和所致。

《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”;第242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”。此论述的是，在邪入阳明阶段，可用“承气”类方来治疗“邪实”之不寐，但因误治亦可同上用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤或栀子豉汤。

2.3 少阳病，是邪入于少阳，而少阳主枢，少阳枢机不利，可引起营卫运行失常、阴阳失调而发生不寐。故在少阳病篇中虽未提及有关不寐的相关文字，但后世医家医案及现代医学研究报导中有较多应用小柴胡汤加减治疗不寐的实例。

2.4 太阴病，其病位在里，里虚寒证即是指太阴病。太阴脾土滋养营血，并司转输归藏厥阴肝木，充养心血以濡心神。太阴脾土受邪，耗伤脾阳，寒湿内生，水饮内停，运化无力，营血乏源，失于归藏，心神失养或水气凌心皆可导致失眠。因此，临证时可应用“四逆辈”治疗脾阳不足、寒湿内阻的不寐。

2.5 少阴病 邪入于此常分为寒化和热化两大类证，寒化证是心肾阳虚，热化证是阴虚阳亢，两者的阴阳失调皆可导致不寐一类病证的发生。

2.5.1 寒化证 是指阳虚阴盛的一类病症，此类病症常见倦怠思卧，但亦可出现虚阳浮越的“死”证，如第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。此时可应用“四逆辈”以回阳救逆。

2.5.2 热化证 是指阴虚阳亢、阴虚水热互结等，以致水火共济失调而不寐。《伤寒论》303条：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此方证论述阴虚火旺不寐的证治，邪犯少阴，加之患者素体阴虚，肾水不能上济于心，心火独亢于上，心肾不交则心烦，不得卧。治当泻心火，滋肾阴，交通心肾。第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”。猪苓汤利水不伤阴，滋阴不助濕，使水热得清，阴亏得养，而睡眠自安，实为治疗阴虚水热互结不寐之良方。

2.6 厥阴病 其病位亦在半表半里，邪在半表半里，属阳者少阳，属阴者即是厥阴，厥阴病病机较复杂，多为是寒热错杂，虚实相因，亦常合并虚烦不得眠，可予乌梅丸以寒热并调、邪正兼顾。然，亦可见由于阴寒内盛，虚阳浮越，阴阳不相顺接，所致不寐。故第344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”。此时，应急当就其里，给予四逆汤救治，方可有一线生机。

3 结束语

仲景所著《伤寒杂病论》，由于历史的原因，被分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分。而仲景的《伤寒论》创立了六经辨证，但未提及脏腑辨证，后世医家在此基础上，应用脏腑辨证，亦拟定了许多名方来治疗不寐。同时，临床上应用针灸治疗不寐，亦取得了良好的效果。因此我们在临床上治疗不寐时，要分清主证、次证，或是兼夹不寐症状时，审证求因，有者求之，根据病机制定处方，或合方，或遣药，而不一味的给予重症安神之品，方能体现中医辨证论治的精髓，临证时方能有效。

参考文献：

[1] 王思成，邓宇童，徐樱，徐书。试论徐书教授六经辨治不寐[J]。四川中医 2019，37（08），3-5

[2] 周雪，滕晶。基于《伤寒论》论治睡眠障碍[J]。四川中医 2018，36（07），28-30

[3] 郑汝吏，司廷林，唐珊珊。不寐的六经辨治探讨[J]。世界最新医学信息文摘 2018，18（55），201-202

[4] 赵媛。浅析伤寒论对不寐症之证治研究[J]。世界最新医学信息文摘 2016，16（97），166-167+169