经远端桡动脉腕背支穿刺途径在冠状动脉介入诊治中的效果及安全性评价

欣明花 钟诚 许峥贵 张晶 刘小慧 陈宇宁 曾光 沈法荣

经皮冠状动脉造影及介入治疗是冠心病常规的诊治手段，随着介入诊疗水平的提高、复杂介入治疗的广泛开展及术后复查的需要，血管入路的选择和保护成为现实问题。冠状动脉介入的主要穿刺入路有股动脉、肱动脉、尺动脉以及桡动脉。桡动脉入路作为当前国内外主流的穿刺途径，创伤小、穿刺并发症少、血管压迫制动时间短、患者痛苦少，优势明显。但因桡动脉管径细，反复穿刺易致痉挛、损伤、局部瘢痕形成，导致桡动脉闭塞[1-4]。远端桡动脉腕背支作为桡动脉的延伸以及腕背网的一部分，相较于桡动脉主支有更丰富的侧支血供，更加表浅，更易于压迫，且距离常规桡动脉有一定距离，即使腕背支损伤，也可减少桡动脉主干损伤的概率[5-6]，使近心端的常规桡动脉途径得以保留。遵循这一思路，本研究对经远端桡动脉腕背支与常规桡动脉两种穿刺途径的效果进行了比较，评估经远端桡动脉腕背支穿刺的可行性、有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至12月于我院住院拟行冠状动脉造影检查的患者600例，所有患者均接受同一组冠状动脉介入医生行血管穿刺及介入诊疗。采用随机数字表法分为远端桡动脉组和常规桡动脉组，每组300例。远端桡动脉组男213例，女87例，年龄53～83（67.30±6.53）岁；常规桡动脉组男207例，女93例，年龄52～84（66.47±9.19）岁。纳入标准：（1）符合冠状动脉造影检查的适应证；（2）桡动脉及远端腕背支均搏动良好，Allen试验阳性；（3）无大血管异常及肾透析动-静脉短路病史；（4）凝血功能正常。排除标准：（1）急性心肌梗死行急诊介入治疗患者；（2）既往有桡动脉介入穿刺史、已知桡动脉严重迂曲变形、桡动脉近端存在阻塞性病变、既往有雷诺现象患者；（3）桡动脉作为搭桥或透析用血管，存在桡动脉穿刺禁忌证者。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）远端桡动脉组：患者平卧于导管床，手臂自然伸直、手背向外，手掌垂直并半握拳放置于导管床，充分暴露穿刺部位。穿刺点选取右手桡动脉腕背支进入掌背侧鼻烟窝后的搏动最强点。消毒铺巾后，以1%利多卡因局部麻醉，应用日本泰尔茂公司6Fr桡动脉穿刺套件，穿刺针与皮肤呈25°～30°行Seldinger法穿刺；穿刺见回血后无阻力送入0.025 in（1 in=2.54cm）导丝，沿导丝置入6 Fr动脉鞘管（图1），鞘内缓慢推注硝酸甘油200 μg+普通肝素3 000 U。冠状动脉造影及其他介入治疗完成后，拔除动脉鞘管，局部采用小纱布块自制烟卷压迫并弹力绷带8字交叉加压包扎（图2），注意交叉绑带需绕过大拇指以减少移位风险。术后1 h开始减轻压力，观察有无出血，3 h解除压迫，将术后3 h作为远端桡动脉组术后疼痛评分的时间节点。无须严格手腕制动，24 h内避免手腕剧烈屈伸动作。（2）常规桡动脉组：患者平卧于导管床，手臂自然伸直、外展30°，手心向上，选取右手桡骨茎突上1 cm，触诊桡动脉搏动最强点为穿刺点，穿刺方法及使用器械与远端桡动脉组相同。冠状动脉造影及其他介入治疗完成后，拔除动脉鞘管，以桡动脉压迫止血器加压包扎。术后2 h开始减轻压力，观察有无出血，6 h解除压迫，将术后6 h作为常规桡动脉组术后疼痛评分的时间节点。须手腕制动，24 h内避免手腕剧烈屈伸动作。两组患者穿刺成功后均接受冠状动脉造影检查，并根据造影结果决定采取何种介入治疗或进一步行冠状动脉腔内检查。针对需行冠状动脉内旋磨治疗的血管病变，两组患者均在造影明确钙化病变后，更换湖南艾普特医疗器械公司7 Fr Braidin血管鞘组或日本泰尔茂公司7 Fr Glidesbeath Slender血管鞘组（外径为6 Fr，内径为7 Fr）进行冠状动脉内旋磨术治疗（图3）。

1.2.2 穿刺情况及结果判定 （1）穿刺成功：桡动脉穿刺后成功置入动脉鞘管；（2）一次穿刺成功：一次桡动脉穿刺即成功置入动脉鞘管；（3）穿刺时间：定义为从进针到成功置入鞘管之间的时间，统计两组患者的平均穿刺时间；（4）桡动脉痉挛：不能成功行桡动脉穿刺置管，或虽能穿刺成功但不能完成手术操作。

1.2.3 完成手术类别统计 选取两组患者中穿刺成功者进行完成手术类别比较。分别记录两组患者中穿刺成功者完成冠状动脉造影、腔内检查，植入支架及复杂冠状动脉介入治疗（包括分叉病变治疗、左主干病变治疗、旋磨治疗）情况。

1.2.4 术后疼痛评分及并发症评估 对两组患者中穿刺成功者进行术后疼痛评分及并发症评估。（1）术后疼痛评分：两组患者分别于术后规定时间内解除压迫，并即刻行疼痛评分评估。采用疼痛数字评分法（numeric rating scale，NRS）评分，用数字 0～10 来表示疼痛的程度：无痛，0分；轻度疼痛（不影响睡眠），1～3分；中度疼痛（影响休息、睡眠），4～6分；重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），7～9分；剧痛，10分。（2）并发症：术后 24h，观察两组患者右手及前臂情况，评估手部活动及感觉功能是否异常，行桡动脉触诊、听诊并复查Allen试验，对于桡动脉搏动消失或听诊闻及血管杂音的患者行血管超声评价，明确并发症。①迷走反射：穿刺疼痛刺激等反射性引起迷走神经兴奋，患者血压下降至90/60 mmHg以下，心率减慢至50次/min以下，可伴有苍白、大汗、恶心、呕吐等临床表现，严重者可致意识丧失；②穿刺点出血：术后压迫中或解除压迫后穿刺点发生的出血。③右手及前臂肿胀：术后24 h前臂及右手仍有皮下水肿、水泡、紫癜或淤血，肿胀不能完全消退；④右手及前臂张力性血肿：穿刺部位皮下血肿致前臂肿胀伴臂围增大、张力增加，自行吸收慢,严重者可致骨筋膜室综合征；⑤桡神经损伤：手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉、活动异常，严重者致垂腕症；⑥桡动脉闭塞：术后24 h临床评估桡动脉搏动消失并经彩超证实桡动脉无血液流动；⑦假性动脉瘤：桡动脉穿刺处血管壁未愈合，血液自破口流出被动脉邻近组织包裹形成血肿；⑧动静脉瘘：桡动脉穿刺时穿刺针同时穿破动脉和静脉，使两者之间形成异常通道，无法愈合。

图1 远端桡动脉组患者穿刺位置示意

图2 远端桡动脉组患者拔鞘及伤口包扎方法

图3 远端桡动脉组患者拟行冠状动脉内旋磨治疗前更换7Fr Braidin血管鞘

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺情况比较 见表1。

由表1可见，远端桡动脉组患者穿刺成功率、一次穿刺成功率均低于常规桡动脉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。远端桡动脉组66例患者穿刺失败，其中18例患者虽穿刺见良好回血，但不能成功置入钢丝，换用常规桡动脉途径穿刺成功后，行选择性桡动脉造影，发现存在远端桡动脉迂曲者13例。远端桡动脉组平均穿刺时间大于常规桡动脉组，桡动脉痉挛的发生率高于常规桡动脉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进一步研究发现，远端桡动脉组中发生桡动脉痉挛的27例患者中穿刺时发生痉挛10例，致穿刺失败；穿刺成功后发生痉挛17例，其中15例经安定针静脉推注、异搏定及硝酸甘油桡动脉鞘内推注后仍成功经远端桡动脉途径完成介入检查及治疗，2例虽经相同药物处理，但桡动脉痉挛不能缓解，改其他穿刺途径后完成冠状动脉造影术及介入治疗。常规桡动脉组发生桡动脉痉挛12例，其中穿刺时发生痉挛2例，导致穿刺失败；穿刺成功后发生痉挛10例，其中7例经药物处理后好转并完成手术，3例药物处理无效，改其他穿刺途径后完成手术。

表1 两组患者穿刺情况比较

2.2 两组患者完成手术类别比较 见表2。

由表2可见，两组患者冠状动脉造影完成率、腔内检查、植入支架、分叉病变治疗、左主干病变治疗、冠状动脉旋磨治疗等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。远端桡动脉组造影检查失败4例，其中因血管走行迂曲、头臂干血管迷走，造影导管长度不足，不能到达冠状动脉开口2例，因桡动脉痉挛无法缓解，导致造影检查失败2例。常规桡动脉组桡动脉痉挛无法缓解，致造影检查失败3例。

2.3 两组患者术后疼痛评分及并发症比较 见表3。

由表3可见，远端桡动脉组术后疼痛评分明显低于常规桡动脉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。远端桡动脉组发生右手及前臂肿胀、桡神经损伤低于常规桡动脉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。常规桡动脉组5例桡神经损伤患者均属于轻微桡神经损伤表现，具体表现为术后24 h仍遗留桡侧皮肤麻木感、桡侧两个半指活动无力等，经运动康复及针灸理疗，均在2周内完全恢复。两组均无一例桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等严重并发症，常规桡动脉组术后穿刺点出血、右手及前臂张力性血肿的发生例数高于远端桡动脉组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

心脏介入技术的发展使冠心病诊治进入新的进程，创伤小且恢复快，患者接受度更高。但无法否认的是，对复杂病变、多支病变的患者，介入需要分次甚至多次进行，还包括必要的复查以及特殊治疗中需要的对侧造影辅助等，导致反复、多次血管穿刺成为客观情况。介入医生在寻找合适的血管入路方面做了多方尝试，其中，Kiemeneij[7]首先报道了70例患者选择经左手鼻烟窝处桡动脉入路替代常规桡动脉行冠状动脉介入治疗，Davie等[8-9]多项研究发现经鼻烟窝处桡动脉行冠状动脉介入诊疗是可行的，桡动脉远端入径成为新的关注热点。国内多家介入中心也开展了桡动脉远端腕背支穿刺与常规桡动脉途径的对比研究[10-11]。远端桡动脉腕背支作为桡动脉的分支，拥有与常规桡动脉相同的优势：位置表浅、周围没有重要的血管神经，穿刺并发症少；存在掌浅弓和掌深弓组成的丰富的侧支循环，不易闭塞；易于压迫，无需卧床，患者依从性高，且不影响抗凝、抗栓药物使用等等。

桡动脉血管相对细小，有研究显示，中国汉族人群桡动脉的平均直径为（3.04±0.43）mm，其中男性为（3.12±0.41）mm，女性为（2.75±0.38）mm[12]，而远端桡动脉属桡动脉分支，血管直径更小，有文献报道鼻烟窝处桡动脉直径约为2.5 mm（范围 1.5～4.1 mm）[13]。血管越细，穿刺难度越大，血管过细是远端桡动脉穿刺失败率高的主要原因。本研究在远端桡动脉组的穿刺失败患者中，18例患者虽穿刺见良好回血，但不能成功置入钢丝，经桡动脉造影证实大多数为桡动脉远端分支在手腕处走行迂曲所致。桡动脉远端血管细小和迂曲是较常规桡动脉组穿刺成功率低的主要因素。且与常规桡动脉组比较，远端桡动脉途径存在学习曲线，即使术者在常规桡动脉穿刺方面经验丰富，但远端桡动脉的解剖位置相对变化大，熟练程度不够仍可致一次穿刺成功率降低，多次穿刺带来桡动脉痉挛的发生率增加，也是导致失败的原因之一。

本研究中，两组患者在造影检查完成率、完成腔内检查及各类别手术方面无明显统计学意义，考虑原因为两组患者穿刺成功后置入的血管鞘均为6 Fr鞘，在目前以6 Fr导管为主要导管的介入检查及治疗手术中，常规桡动脉组并没有优势。远端桡动脉组换用7 Fr鞘后，在冠状动脉旋磨治疗中也有良好表现，但从保护桡动脉血管的角度考虑，慢性闭塞病变、复杂分支病变、钙化病变等介入治疗，或者事先已知需要7 Fr以上动脉鞘管进行的手术，仍应首选股动脉途径。

术后并发症方面，常规桡动脉组并发症相对多，特别是患者主诉的疼痛评分明显高于远端桡动脉组，分析原因：（1）常规桡动脉穿刺压迫位置在腕部，压迫范围大，为减少穿刺部位出血风险，压迫器需给予足够大的压力，桡动脉及尺动脉血流无差别受阻，患者痛感明显。（2）压迫器使手腕部以远静脉回流受阻，随压迫时间延长，右手静脉压增高、手臂肿胀逐渐加重，腕带的局部压力比初始状态更大，如不及时松解，穿刺部位以远可出现压力性水泡及皮下淤斑。（3）过度压迫后引起的前臂肿胀、水泡、淤斑均使患者痛感增加。（4）腕部活动度相对较大，虽压迫器固定，但在患者不慎用力的情况下，仍可能会出现压迫点移位、穿刺部位血肿的可能，这是常规桡动脉组较远端组出血和血肿略高的原因，如右手前臂血肿致骨筋膜室综合征，患者可发生剧烈疼痛。（5）腕部压迫时间过长、压力过大时，桡神经功能也会受到不同程度的影响，随着临床护理经验的增加，不可逆的桡神经损伤已较少发生，但仍有部分患者出现桡侧皮肤麻木感及轻微桡侧三指活动不利，往往超出24 h后方逐渐恢复。

表2 两组患者完成手术类别比较[例（%）]

表3 两组患者术后疼痛评分及并发症比较

与常规桡动脉组相比，远端桡动脉组压迫位置在桡动脉的末梢，位置更表浅，无需专用压迫器，弹力绷带即可充分止血。止血所需的压力低，压迫时间短，不易引起血管闭塞和迷走反射的发生。压迫范围小，对静脉回流影响的范围也小，往往不会引起压迫后的二次压力升高，不易引起水泡和淤斑，可有效减少患者疼痛。局部烟卷加弹力绷带8字包扎的方法，因必须绕过大拇指，位置相对稳定不易移位，减少了出血及血肿的风险。研究表明，经远端桡动脉的腕背支穿刺与经典的桡动脉穿刺途径行介入治疗相比，并发症更少、患者舒适度更高，术后临床护理方便、患者恢复快。

综上所述，远端桡动脉腕背支穿刺较常规桡动脉穿刺，虽在穿刺成功率及穿刺时间上不占优势，但因其并发症少，安全有效等优势，可作为冠状动脉常规介入入路之一，且即使远端血管闭塞，因其丰富的侧支循环，也不至于引起常规桡动脉穿刺部位受损。桡动脉远端穿刺推荐适用于如下人群：（1）可在初次行桡动脉穿刺的患者中尝试，如果远端穿刺失败，可以迅速转换为常规桡动脉穿刺。（2）在搭桥术后患者、慢性闭塞病变需对侧造影，拟行左手桡动脉穿刺的患者，穿刺桡动脉远端腕背支部位，避免了穿刺手放置困难的问题，可把左手自然放置在患者腹部进行手术，患者和术者的舒适度都更高。（3）为反复穿刺、常规穿刺途径不成功的患者提供了新的途径。但远端桡动脉穿刺在临床实施时间较短，对于桡动脉损伤和闭塞的发生率缺乏远期评价反馈，还需要临床实践以积累更多资料。