心脏瓣膜病患者人工心脏瓣膜置换术预后分析

汤丹丹，程明光

（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），合肥 230001）

心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病，主要是由于二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣瓣膜先天畸形或病变，引起心脏功能异常，最终进展为心力衰竭［1］。人工心脏瓣膜置换是根治心脏瓣膜病的有效手段，能够显著提高患者生活质量和延长生存时间［2-3］。虽然瓣膜外科技术已发展的十分成熟，然而该类手术的风险仍较大，特别是重症瓣膜病患者，术后死亡率较高［4］。近年来老年患者人数逐年增多，此类患者多伴有多脏器功能障碍，免疫功能低下，预后更差［5］。本研究旨在分析影响患者预后的危险因素，以期为临床防治对策的制定提供依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年3月～2017年9月在我院行人工心脏瓣膜置换术的103例心脏瓣膜病患者的临床资料。男62例，女41例；年龄30～80岁，平均（53.1±10.3）岁；病程3个月～21年，平均（12.5±9.7）年；原发病：风湿性瓣膜病34例，先天性瓣膜病16例，缺血性瓣膜病18例，退行性瓣膜病21例，感染性瓣膜病14例。基础病：高血压23例，糖尿病31例，冠心病18例，肝功能不全9例，肾功能不全14例；术前心功能分级：Ⅱ级33例，Ⅲ级49例，Ⅳ级21例。所有患者及其家属均知情同意，并经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法患者入院后予以强心、利尿、扩血管治疗以及心肌营养支持，积极保护心功能，对于原发病和基础疾病采取积极对症治疗，再择期行心脏瓣膜置换术。手术在低温环境下进行，患者全身麻醉，建立体外循环。胸部正中切口开胸，暴露心脏，主动脉瓣关闭不全者，阻断升主动脉根部，于左右冠状动脉开口处进行灌注，无主动脉瓣关闭不全者，自主动脉根部进行灌注。确定病变部位、类型，确认需置换的位置，采用带支持垫双头针尼龙线间断褥式缝合人工瓣膜，拉直缝线，确认人工瓣膜着床到位，打结。冲洗术区，留置胸腔引流管，缝合切口，术毕。送ICU，呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征。

1.3 术后随访采用门诊复查和电话随访的方式进行术后随访。每3个月随访1次，截止至2018年9月，所有患者术后随访12～42个月，平均（30.5±14.3）个月。以死亡或随访截止时间作为终点，统计死亡人数。收集患者性别、年龄、原发病、基础病、心功能、手术方式、超声心动图参数等各项数据，分析预后影响因素。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以mean±SD表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以死亡或随访截止时间作为终点，采用单因素和多因素Logistic回归分析影响预后的独立危险因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况103例患者择期行人工心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换32例、主动脉瓣置换20例、主动脉并二尖瓣置换24例、主动脉并二尖瓣置换+三尖瓣成形27例。体外循环时间85～335min，平均（136.9±77.5）min；主动脉阻断时间53～243min，平均（103.7±53.9）min；术后呼吸机辅助呼吸时间21～69h，平均（35.1±24.7）h。术后并发症：心律失常11例（10.7%），感染7例（6.8%），低心排出量17例（16.5%），室颤9例（8.7%）。

103例患者均获得有效随访，随访时间12～42个月，平均随访时间（30.5±14.3）个月。至随访截止，其中8例（3.8%）死于严重低心排出量，5例（2.4%）死于多器官功能衰竭，5例（2.4%）死于严重心律失常，3例（1.4%）死于感染性心内膜炎。

2.2 单因素分析单因素分析显示：年龄＞60岁、病程＞15年、原发病、合并糖尿病、合并冠心病、合并肾功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ级、左心室舒张末期内径≤45mm或≥70mm、左心房内径＞70mm、左心室射血分数≤50%、手术方式、并发心律失常、并发低心排出量、体外循环时间＞3h、主动脉阻断时间＞2h、均是影响患者预后的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 多因素logistic回归分析将单因素分析有意义的因素纳入多因素logistic模型，结果显示：年龄＞60岁、病程＞15年、合并糖尿病、合并肾功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ级、左心房内径＞70mm、左心室射血分数≤50%、并发低心排出量、体外循环时间＞3h、主动脉阻断时间＞2h、均是影响患者预后的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

人工心脏瓣膜置换能够有效解决瓣膜病患者血液循环障碍，是目前根治心脏瓣膜病的重要手段，能够提高生活质量和获得更多生存获益。虽然近年来各大医院相继成功开展人工心脏瓣膜置换术，但术后死亡率仍较高。本研究103例患者均顺利完成心脏瓣膜置换，术后随访12～42个月，平均（30.5±14.3）个月，8例死于严重低心排出量，5例死于多器官功能衰竭，5例死于严重心律失常，3例死于感染性心内膜炎。可见人工心脏瓣膜置换术后的死亡率仍较高，所以探讨影响患者预后的危险因素，为临床防治措施的制定提供依据，具有重要意义。

导致人工心脏瓣膜置换术后死亡的危险因素众多：年龄大、病程长、心功能差、心肌纤维化、心脏扩大都是导致患者死亡的危险因素，而手术过程中体外循环和动脉阻断引起的心肌损伤也是导致患者术后死亡率居高不下的重要原因［6-7］。有研究认为［8-9］，高龄患者是预后不良的高危人群，究其原因高龄患者的病程较长，且此类患者多伴有多脏器功能障碍，免疫功能低下，又常常合并糖尿病、肾功能不全等基础疾病。本研究结果显示，年龄＞60岁、病程＞15年、合并糖尿病、合并肾功能不全是影响患者预后的独立危险因素。这与已有的研究报道基本一致。所以对于此类患者应该尽早进行手术，避免病情迁延，而且术前应该积极治疗基础疾病。

表1 影响患者预后的单因素分析

表2 影响患者预后的多因素logistic回归分析

Han等［10］研究报道，心功能较差和射血分数较低是患者术后死亡的独立危险因素。Kerchove等［11］、Hannan等［12］研究也认为心功能差是导致患者术后死亡的独立危险因素。侯艳娟等［13］研究显示，术前左心房内径扩大是导致患者术后死亡的独立危险因素。本研究结果显示，心功能Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数≤50%、左心房内径＞70mm是影响患者预后的独立危险因素，与文献报道一致。究其原因，心功能差、射血分数低会导致心力衰竭、肺动脉高压、呼吸困难，机体氧合降低；心脏扩大会引起心肌收缩乏力、电活动和传导异常，容易术后出现恶性心律失常、低心排出量等并发症。所以上述指标对于判断患者预后具有重要价值。对于此类患者术前应积极改善心功，包括给予极化液、磷酸肌酸营养支持等，以降低心功能分级，增加心肌能量储备；手术过程中给予心脏停搏液保护心肌，减少再灌注损伤。

本研究结果还显示，体外循环时间＞3h、主动脉阻断时间＞2h是影响患者预后的独立危险因素。究其原因，体外循环会引起白细胞介素、肿瘤坏死因子等大量释放，导致全身炎症反应和多器官功能障碍；而术后缺血再灌注又会导致血管内皮和心肌细胞损伤。这与王寅等［14］，钱军岭等［15］学者的研究结果一直。说明手术应该尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间，并应用减少炎症反应和心肌保护的药物。

心脏瓣膜病患者人工心脏瓣膜置术的预后受年龄、病程、基础疾病、心功能、术后并发症、体外循环和主动脉阻断时间等多种因素的影响，临床上应根据这些危险因素采取相对应的预防措施，从而改善预后。