7野调强与9野调强的骨髓限量放疗对晚期宫颈癌患者骨髓抑制的影响

杨 科，何 平，屈 敏，苟兰琼，曾继莎

（攀钢总医院肿瘤科，攀枝花 617023）

宫颈癌（cervical cancer）的发病率居于女性恶性肿瘤第二位，具有极高的致死率［1］。由于性观念的开放、生活节奏加快及环境污染，宫颈癌的发病率呈现逐步升高的趋势［2］。宫颈癌早期常缺乏典型的临床表现，有相当一部分患者在就诊时业已失去手术机会［3，4］。对于无手术指征的中晚期宫颈癌患者，放射治疗常成为改善症状和延长生命的重要治疗手段。随着现代影像学技术的迅速发展，以及患者对医疗质量的要求不断提高，精准放疗成为肿瘤放射领域的重要主题。以更少的放疗剂量和放射性损伤达到更佳的治疗目的，是放疗科医生不断努力的方向。骨髓限量的调强放疗（bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy，BMS-IMRT）被证实较传统三维适形放疗具有佳的组织保护效果［5，6］。但在具体IMRT计划上是选择7野调强（BMS -IMRT7f）还是9野调强（BMS -IMRT9f）尚存在争议。本研究尝试以局部晚期宫颈癌患者为研究对象，分析 BMS -IMRT7f与 BMS -IMRT9f的治疗效果，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2015年1月～2016年9月在我院接受放射治疗（BMS-IMRT）的局部晚期宫颈癌患者的临床资料，所有患者均经病理检查及影像学检查明确诊断为晚期宫颈癌，同时排除以下情况的患者：并发恶病质难以耐受放射治疗；肿瘤远处转移；合并严重肝肾功能障碍；合并严重代谢性疾病；合并活动性感染；临床资料不全。依据设野数量不同将患者分为观察组（BMS-IMRT7f）及对照组（BMS -IMRT9f）。共纳入观察组患者42例，对照组患者45例。两组患者一般临床资料见表1，两组间各项指标比较未见显著差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 放疗方案及评估两组均接受同一组医师的治疗，简述为：首先采用CT进行模拟定位和靶区勾画，CT扫描范围上至膈顶，下至坐骨结节下缘3cm，扫描层厚为5mm，将扫描所得数据传输至采集图像数据传输至Pinnacle3治疗计划系统，勾画计划靶区（planning target volume，PTV）及危及器官（organ at risk，OAR）；两组均采用逆向计划设计BMS-IMRT，观察组采用BMS-IMRT7f，入射角度为0°、40°、80°、120°、240°、280°、320°，对照组采用 BMS -IMRT9f，入射角度为0°～320°，每隔40°设一个入射野；两组均采用6MV X线照射25次，每次1.8Gy。

应用剂量体积直方评估：PTV，包括PTV的均匀指数（homogeneity index，HI）和适形指数（conformal index，CI）；骨髓 OAR的V10、V20、V30、V40（接受10、20、30、40 Gy照射体积占总体积的百分比）情况，计算方法参照既往报道［7］。分别于治疗前及治疗后采集两组患者外周血5mL，检测T细胞亚群，包括：CD4阳性的T淋巴细胞（CD4+T）、CD8+T及CD4+T /CD8+T，检测采用流式细胞学技术。记录两组治疗期间骨髓抑制发生率，骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级，等级越高提示骨髓抑制程度越高。

1.3 观察指标比较两组靶区分布情况；对比两组患者骨髓抑制发生情况；比较两组患者骨髓OAR受量；比较两组治疗前后T淋巴细胞亚群改变。

1.4 统计学方法研究数据的统计分析采用SPSS 23.0版本。计量资料以mean±SD表示，比较采用t检验。百分比的比较采用χ2检验。P＜0.05定为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组靶区分布情况比较如表2所示，两组患者靶区分布的各项指标比较均未见显著差异（P＞0.05）。

表2 两组靶区分布情况比较

2.2 两组患者骨髓抑制发生情况比较如表3所示，两组骨髓抑制发生率比较未见显著差异（χ2=0.497，P=0.481），但观察组患者Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制发生比例显著低于对照组（χ2=4.551，P=0.033）。

表3 两组患者骨髓抑制发生情况比较

2.3 两组患者骨髓OAR受量比较如表4，观察组患者骨髓OAR受量在V10、V20、V30及V40水平均显著低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者骨髓OAR受量比较（%）

2.4 两组治疗前后T淋巴细胞亚群改变比较如表5所示，两组患者放疗后CD4+T比例及CD4+T /CD8+T均显著降低（P＜0.05），但观察组仍高于对照组（P＜0.05）。两组患者放疗前各项指标比较未见显著差异（P＞0.05）；两组患者放疗前后CD8+T比例未见显著改变（P＞0.05）。

表5 两组治疗前后T细胞亚群改变比较（%）

3 讨论

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，对于失去手术机会的晚期宫颈癌患者来说放射治疗可成为延长患者生命的治疗方式之一。如何尽可能使得放射线集中在治疗靶区，而尽量减少OAR是放射科医生不断努力的方向［8］。在既往，由于对OAR的保护不足，使得放射性副损伤的发生率较高。其中骨髓抑制是最为常见的一种放射性副损伤，严重者可导致严重感染甚至是威胁患者生命。随着放疗技术的提高，IMRT和BMS-IMRT等相继应用于临床，在降低骨髓抑制程度上取得了较大进步［9］。但临床上对于选择7野或9野尚有争议，本研究尝试以接受BMS-IMRT治疗的晚期宫颈癌患者为研究对象，分析对比观察组BMS -IMRT7f及BMS -IMRT9f是否在骨髓抑制程度上存在差别。

我们的研究显示，两组患者靶区分布指标比较均未见显著差异，包括PTV、HI及CI。提示靶区获得有效放射剂量上相近。于此同时，两组骨髓抑制发生率比较未见显著差异，但观察组患者Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制发生比例显著低于对照组。这提示减少放射野在减少严重骨髓抑制发生上具有一定优势。此外，我们的数据显示虽然两组患者均采用了保护骨髓的照射方案，但观察组患者骨髓OAR受量在V10、V20、V30及V40水平均显著低于对照组，这可能是观察组患者骨髓抑制程度较低的原因之一。在放射治疗过程中，骨髓抑制的程度有轻重，但几乎不可避免［10，11］。严重的骨髓抑制将导致患者免疫功能低下，有导致重症感染的可能。T细胞亚群是评估患者免疫功能的重要检测，我们采用流式细胞技术分析对比了两组患者放疗前后T细胞亚群的改变。结果显示两组患者放疗后CD4+T比例及CD4+T /CD8+T均显著降低，但观察组仍高于对照组。这进一步肯定了7野调强在骨髓保护上优于9野调强。虽然本研究获得一定发现，但优于样本量有限所得具体结果有待于更大样本量的研究以证实。在宫颈癌放疗中，7野调强可达到9野调强相近的靶区剂量分布，而骨髓抑制程度显著低于9野调强。