基于六西格玛法对突发公共卫生事件危机处理流程的优化研究

鲍丹艳 李尊江 周红(通信作者) 董凤飞 丁邦晗 郑丹文 曾瑞峰

511495广州中医药大学祈福医院1，广东广州

510120广东省中医院2，广东广州

529000江门市五邑中医院3，广东江门

精益六西格玛(Six Sigma，6σ)目前在各行各业被广泛应用，其是世界上先进的、具有代表性的管理理念与方法，近年来开始有报道在急救医学危机管理中运用该管理方法[1]。现将运用精益六西格玛管理方法在突发公共卫生事件危机管理方面的研究报告如下。

资料与方法

采用六西格玛的定义、测量、分析、改进、控制五步法，首先分析综合性中医院急诊科医护人员突发公共卫生事件危机处理预案(简称预案)知晓率低和响应速度慢的主要原因，同时识别危机处理中的质量关键点及流程中的缺陷，从而寻找解决方案，并进行相应控制措施的制定，统计判断实施措施后的效果，判定该措施是否有意义。采取相应措施进行改进，并与改进前比较，验证效果。

定义阶段：本项目的定义为提高综合性中医院急诊科医护人员突发公共卫生事件危机处理预案知晓率低，提高危机处理的响应速度。成立六西格玛管理小组，由1名医务管理人员、1名急诊科医师、1名急诊专科护士、1名护师组成。明确项目的定义：按照六西格玛法5个步骤进行，确定目标是下一阶段(2018年3-9月)综合性中医院急诊科医护人员突发公共卫生事件危机处理预案知晓率≥80.00%。根据当前的突发公共卫生事件危机处理预案流程画出框架流程，见图1。

测量阶段：根据《急诊科医护人员突发公共卫生事件应急处置预案流程的知情调查表》，调查突发公共卫生事件的定义和事件分级、应急救援体系、应急反应和终止、应急保障、监督管理、预案管理知晓率，共6项。问卷满分100分，＜60分为不知晓，60～＜70分为一般知晓，70～＜80分为基本知晓，≥80分为完全知晓，知晓率=(基本知晓例数+完全知晓)/总例数×100.00%。

分析和改进阶段：根据测量情况，小组成员通过头脑风暴法，分析影响急诊科医护人员预案知晓水平的因素，包括人员、方法、设备、材料、环境等方面，明确主要原因。针对突发公共卫生事件危机处理预案知晓率低的影响因素采用了以下措施进行改进：①制作宣传单页卡片：由于医护人员知识背景有一定的差异，卡片制作语言应通俗易懂，建议采用口诀记忆，用不同颜色的卡片制作不同事件预案流程内容的宣教知识。②制定医护人员学习考核流程：对医护人员学习考核流程进行规范，并对医护人员定期培训、考核。新入急诊科的患者由护士评估是否是属于突发公共卫生事件患者并制订是否纳入需按照预案流程处置。③应急流程的演练：新发突发传染病疫情、医院群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大医源性感染等公共卫生事件发生时，快速有效地应急响应和急救显得尤为重要，医院危机管理急救流程较为全面，但急救演练时常因为科室突发情况导致医护人员急救演练不连贯，最终导致演练效果不佳，医护人员应急处置预案流程修改工作流程，见图2。

控制阶段：将突发公共事件预案的危机处理知晓内容进行整理成册，编制成流程图，保证规范化、系统化的预案流程，学习考核成绩将纳入医护人员年度考评范围，不及格者重新接受培训，医院管理部门定期检测突发公共事件预案的危机处理知晓率，将预案学习考核纳入工作人员的日常工作准则，建立长效机制。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义

结 果

医护人员突发公共事件预案的危机处理预案知晓率分析：实施六西格玛管理法后，医护人员对突发公共事件预案的危机处理预案的知晓率为86.67%，高于实施前的61.66%，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

公共卫生事件危机处理应急响应时间(ERT)：⑴定义阶段：从确定突发公共卫生事件到救护人员到达现场的时间。应急反应时间的长短既与应急救援体系的完整性和组织的严密性有关，也与医护人员急救意识和水平以及应急保障、监督管理有关。⑵测量阶段：应急响应是医疗从业者最常见的工作之一(突发公共卫生事件发生后紧急救援，指挥、保障、监督中的3 大模块之一)[2-4]。应急响应的完整定义为：组织为了应对突发/重大疾病事件的发生所做的准备，以及在事件发生后所采取的措施。测量的目的是确认突发公共卫生事件是否发生，评估其造成的危害、范围以及发展的速度，事件会不会进一步升级。然后根据评估结果通知相关的人员进入危机处理的流程。⑶分析阶段：突发公共卫生事件危机处理应急响应时间的影响因素主要有以下几个方面：①应急救援体系不完整，管理系统不完善，应急救援时间长。②医护人员急救意识淡漠，对突发事件缺乏判断和应急响应能力。③信息、后勤、设备、药房应急保障系统不完善。④缺乏应急救援的监督管理，应急环节缺乏跟踪监督。⑷改进阶段：应急响应是既紧急又重要的工作，对整个应急救援系统与参与救援人员的意识都有一定的要求，接到应急事件通知到作出反应时间非常宝贵，应急救援太慢可使安全小事件发酵成造成重大的损失安全事故。应急响应，首先要了解应急响应的指导原则与方法论，因公共卫生安全事件的种类和严重程度各有不同，应急响应的处理方式也各不相同，被业内广为接受的应急响应模型与方法论有PDCERF模型与ITIL 中的事件管理与问题管理模块。其次要求应急人员有较高的急救抢救能力，避免由于缺乏急救诊断和鉴别诊断、快速准确的处理能力，造成更大的伤残或因延误抢救而死亡。⑸控制阶段：控制的目的是控制事件影响的范围、损失与破坏的进一步扩大，避免事件的进一步升级。对于被已感染的人，可以选择第一时间利用隔离病房或隔离区将传染病患者隔离出去。具体的控制方式需要应急响应人员根据对医疗的影响以及治疗和预防效果综合考虑，判断的标准是对患者的救治效果最大化、影响范围最小化。优化安全策略时，要从技术、人员、管理、信息等多个维度考虑，因为社会安全本身不是一个纯技术问题，光靠技术手段只能解决部分医疗安全问题。

表1 两组医护人员对突发公共事件预案的危机处理预案知晓率比较[n(%)]

图1 急救患者应急处置工作流程图

图2 医护人员应急处置预案流程修改工作流程图

讨 论

对于突发公共卫生事件危机处理预案知晓，目前只能做到应急救援体系和应急保障方面的较健全，对全面的预案内容相对不熟悉。急诊科突发公共事件质量管理是一项全过程、全员参与、全方位的工作。本研究中，六西格玛管理法规范了综合性中医院急诊科突发公共事件管理流程，结合日常工作中的问题，急救团队可以提出自己的改善方法和建议，集中、有序、有效地解决问题。各抒己见，利用头脑风暴小组成员对影响预案认知的影响因素进行分析，共同制定急诊科医护人员应对突发公共事件管理流程和危机处理流程2个标准化流程。综合性中医院急诊科医护人员团队通过自我挑战、自我学习，在历练中变得更加团结、高效。

业务流程改进遵循DMAIC模式即定义(Define)、评估(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)和控制(Control)，首先找出导致突发公共卫生事件危机处理预案知晓率低或响应速度慢的主要原因，同时对危机处理中的质量关键点及流程中的缺陷进行识别，分析影响危机处理预案知晓率或应急反应时间的关键因素，找出解决方案，并制定出相应措施进行控制，研究措施实施后的效果是否有意义。

本项目应用六西格玛管理工具，注重流程细节，与相关部门协调配合，总结经验教训进一步优化安全策略与危机处理标准化流程，有效提高药物配送整体效率，达到服务对象满意的目的。

本研究结果证实，六西格玛管理通过真实收集数据，并进行全面分析，采取积极的措施进行改进，不定期稽核，使管理更有说服力和针对性，为医院创造良好社会和经济效益的同时提升了管理水平。