干预创周治疗慢性溃疡及护场理论初探

牧晶，牛少辉，曹建春，郭丽媛，代红雨*

(1.北京中医药大学,北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078)

慢性溃疡是指相对于正常生理状态下的组织修复而言，创面愈合时间超过4周，而且无明显愈合倾向的破损组织，一般具有病因复杂、病程长、反复发作、少数尚有癌变可能等特点。随着人口老龄化以及创伤的高发，慢性溃疡的治疗越来越受到重视，从基础理论更新到临床技术方法都取得了极大的进步，但是目前中西医方面的治疗手段多以干预创面为主，包括外用中药或西药、新型辅料贴敷、机械清创引流等方法，而对于创周的干预治疗尚不普遍，总体疗效亦有待提高。护场原指肿疡周围的局部红肿范围，现代中医认为护场是判断外科疮疡疾病发生、发展和预后的重要依据，因此护场的内涵及其应用范围不断扩大并逐渐形成一种理论[1]。临床实践发现慢性溃疡创周均存在局部“瘀滞”现象，应用干预创周的中医外治法治疗慢性溃疡可以有效提高创面愈合进度，同时促进渗液排出防止创面感染，而该治疗方法正是通过对局部护场的干预而起的作用。因此可以认为，干预创周在慢性溃疡创面的治疗中起着重要作用。现结合临床验案初步探讨护场理论，以期转变传统的治疗思维，使创面与创周的干预治疗并重，发挥中医护场理论在创面组织修复中的指导意义和独特优势。

1 对慢性溃疡的中西医认识

慢性溃疡因其难溃、难敛、难愈等发展状态，属于“阴证溃疡”的范畴。“阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒……”[2]，其缠绵难愈归结于寒、虚、瘀等原因导致的创面机能低下、难于起发、停滞不前，或寒湿侵袭，凝聚经络，闭塞不通，局部气血运行不畅，肌肉冷涩，或先天禀赋不足，后天精血不充，局部气血生化不及，肤失濡养。溃疡久而不愈，正虚邪盛，寒瘀邪毒羁留，病久入络入脉，最终气血失和，阴阳不能平衡，进一步加重溃疡而形成恶性循环。

现代医学研究表明，创面修复的本质是机体对各种有害刺激物及致伤致病因素作用所致组织和细胞损伤及缺损的一种固有的防御性适应性反应[3]。慢性溃疡及创周组织的病理生理变化尚不明确，推测其可能是通过调控局部炎症反应，激发免疫应答，促使血管生成等多种途径来调节溃疡局部微环境、影响溃疡愈合。笔者所在团队曾将30例压力性溃疡患者随机分配，对照组用解毒生肌膏干预创面治疗，实验组在对照组的基础上联合自制中药涂剂干预创周治疗，观察两组治疗前后溃疡及周围组织血流灌注量的变化。结果显示实验组更有利于增加局部血流，缩短创面愈合进程[4]。王莹等发现压疮创周组织与中心组织相比，炎症因子和生长因子表达较高，同时发现压疮中心组织凋亡信号最强，表达最高[5]。高成等也发现在创面愈合过程中促黑素受体高表达于创周组织炎性细胞、新生成基底层细胞，且阳性细胞向创面中心聚集[6]。这些细胞成分及因子的表达特性进一步提示了溃疡及创周组织微环境的变化可能是创面难愈的重要病理因素，其作用可能与局部组织和细胞的生物学功能有关。

2 中医外科护场理论

“护场”首见于明代《秘传外科方》[7]，其曰：“疮四处肉上无疮，不护场”，认为疮四处肉上之疮是护场。明代《证治准绳》[8]曰：“疔之四围赤肿，名曰护场”，已经明确提出了护场的定义。清代《外科心法要诀》[9]曰：“四围赤肿而不散漫者，名曰护场”，进一步明确了护场的概念。可见古代描述的护场仅针对体表疔疮而言，以其根脚深且固也，有此者易治，反之为难治。《中医外科学》[2]则将护场定义进行延伸：疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围，主要包含两层含义：一是无形护场，指全身正气对体内一切致病因素的抵抗及正气约束局部病邪的能力；二是有形护场，指病灶四周的局部特征，一般肉眼可见，有形可征。局部护场的有无，对于外科疾病的预后至关重要。

慢性溃疡的局部护场是指创面周围和正常皮肤之间的环形“中间带”，有征可凭，临床往往表现为皮肤色黯、肿势散漫、温度异常以及范围大小随溃疡创面变化等，属有形护场。但也随疾病的不同而各有特点，例如压力性溃疡创周皮色多为暗红色，渐趋暗紫，四周漫肿，痛或不痛，范围较局限；糖尿病性溃疡发生的基础是高血糖、血管与神经病变、感染三重因素，更容易出现湿性坏疽，其创周紫红，肿胀明显，皮温增高，疼痛剧烈，范围可沿肌腱走行；下肢静脉性溃疡主要系静脉病变引起，多不累及动脉，其创周色暗红或紫黑，持续漫肿，或起湿疮而痒，或皮肤大片色素沉着，久则皮肤肥厚、粗糙等苔藓样变，可伴有青筋怒张甚至浅静脉炎、淤积性皮炎等一系列静脉功能不全的症状，范围往往较大；下肢动脉性溃疡缺血严重，多发生干性坏疽，其创周皮肤干燥，皮色灰白或潮红或紫红，常伴有毫毛脱落、汗液减少以及肌肉萎缩等症状，若继发感染则为混合型坏疽，其创周发红、肿胀反应明显，范围容易扩散。

中医学认为，护场通过体内正气对邪毒的围困而起到正邪交争、趋邪御邪等作用。局部气血的充盛对护场的形成至关重要，气血亏虚进而气血凝滞，经络阻塞，气血不通则邪毒聚凑，营血不荣，卫气不固则疮面失养。如果把整个病灶比作大树，那么创面就是病灶最直观的表现，是树木的主干，而护场就是为树干提供养分和起支撑稳定作用的根系，一边鼓动体内正气使气血向溃疡创面流动充盈，同时为组织修复输送营养物质，有助于滋养病变区域，改善气血循环，达到整体向愈。护场能力充足得以固护和充实创面，反之护场“失守”，则阻碍创面愈合。大量临床实践证明，在治疗时应用中医外治法干预慢性溃疡创周护场，可以使溃疡创面状态由阴转阳，由低反应的阴性征象，逐步向有活力、愈合能力强的阳性征象转变，使组织修复占据主导地位，正邪关系中正气占据上风，以增强组织修复功能，激活机体自愈能力，帮助溃疡修复愈合。

3 中医外治法干预创周在慢性溃疡中的应用

3.1 箍围法

箍围法可以起到干预创周护场的作用，将药物涂覆于患处，且范围大于肿势，中间常留一处空白，一方面使内邪不得旁窜，外邪不得入里，散者收之，另一方面劫束邪气，气聚而外泄，邪有出路，聚者泄之。刘明提出并总结了臁疮的中医四畔疗法，强调创面用药与创周用药相结合[10]。王彬等采用随机对照的方法，对照组创周用生理盐水涂抹，箍围组创周用八味箍围膏外敷，结果显示箍围组显愈率及总有效率均高于对照组，且无明显不良反应，安全性好[11]。

3.2 中药溻渍法

中药溻渍疗法使药液渗入范围大于溃疡部位干预创周，并借助湿热效应加强皮肤、腧穴等直接吸收进入血络、输布全身，以通其瘀滞，化其冰凝，不仅加速了溃疡创面脓腐毒邪的排泄，还通过护场作用改善了局部微循环的状态，使气血得以到达创面促进愈合。王雁南等将54例下肢静脉性溃疡患者随机分为治疗组38例和对照组16例，对照组创面用庆大霉素生理盐水纱布湿敷，治疗组用解毒洗药溻渍患肢，结果治疗组疗效、血流灌注量和氧分压均优于对照组，改善了创周微循环促进创面愈合[12]。

3.3 针刺和熏灸法

针刺或熏灸疮周阿是穴等外治方法近年来在慢性溃疡中亦取得了良好的疗效。探究其理，这些方法均对慢性溃疡护场起到了一定的干预作用，使溃疡及创周组织腠理疏通、气血流畅，从护场根基中引出活力，加速创面愈合。朱朝军等认为熏灸法能拔引郁毒，透通疮窍，使慢性溃疡阴散阳还，进而缩短愈合周期[13]。李超然等通过制备大鼠压疮模型，将大鼠随机分为电针组、针刺组及空白组，结果电针傍刺促进了大鼠压疮皮肤组织Ang-1与Ang-2的表达，同时提前了Ang-2的释放，提高了伤口愈合的速度，使创面修复时间缩短[14]。此外，用清创、引流等方法正确处理创面，对溃疡护场促进创面向愈也有一定的帮助作用。

4 典型验案

王某，女，55岁，2018年10月25日初诊。主诉：骶尾部破溃不愈半年。患者于半年前卧床后骶尾部皮肤出现红斑，未予重视及治疗，后症状加重，红斑逐渐变深并形成黑色坏死皮肤，自行液化溃烂，渗液量多而臭秽，于北京某医院就诊，诊断为“4期压力性损伤”，全身予对症支持等相关治疗(具体不详)，局部予双氧水冲洗、康复新液外敷换药及定期清创治疗后未见明显好转，遂于我院疮疡门诊就诊。刻诊：骶尾部皮肤溃烂，面积约5.5 cm×3.5 cm，腐肉及渗液较多，质稀薄伴有恶臭，可触及骨膜，创周皮色紫黑，颜色不均，散漫无边界(图1A)。患者形体偏瘦，平素易感冒，自汗出，头晕乏力，倦怠嗜卧，常常手足搐搦，夜间加重，不思饮食，眠差，便溏，小便不利，舌红，苔少，脉细弱。化验血、尿、便常规，肝肾功能、心电图均无异常。既往高血压、糖尿病及帕金森病史，否认药敏史。中医诊断：褥疮，辨为气血两虚、蕴毒腐溃证。内服：以内补黄芪汤加减，治以温补气血、理湿托毒。组方：炙黄芪30 g，太子参15 g，陈皮10 g，砂仁12 g，当归12 g，炙甘草10 g，白术15 g，茯苓10 g，仙鹤草30 g，鹿角胶10 g，龟甲30 g，连翘10 g，白芍30 g，肉桂6 g，远志10 g，石菖蒲15 g，酸枣仁10 g，丹参30 g，知母10 g，中药配方颗粒，1剂/d，早晚水冲服。外用：创面外敷解毒生肌膏掺少量八二丹，创周涂抹自制中药药酒，患者每天换药1次或根据渗液多少调整换药频率，并嘱患者注意事项。

11月1日二诊：上述治疗1周后，溃疡面积缩小，约5.0 cm×3.0 cm，基底变浅，腐肉渐脱，露出部分红色肉芽组织，渗液量减少，质稠厚，无明显臭味，创周皮色变浅，范围较局限(图1B)。头晕乏力、倦怠嗜卧、便溏及小便不利等症状有很大改善，偶有手足抽搐，舌淡红，苔薄白，脉细。原方加生地黄15 g，继服14剂，外治方法同前，根据腐肉脱落情况八二丹逐渐减量，并定期检查肝肾功能。

11月15日三诊：服药及外治治疗3周后，患者溃疡面积明显缩小，约2.5 cm×2.0 cm，基底明显变浅，腐肉已脱，新肉已生，肉芽鲜红活润，渗液量适中，质稠无异味，创周皮色淡红，范围局限，与正常皮肤形成明显分界(图1C)。患者精神状态较前明显改善，症状较前明显减轻，仅偶有便溏，纳眠可。考虑病情明显缓解，效不更方，继续服用原方中药，外治方法调整创面治疗以解毒生肌膏、适量绵白糖交替换药生肌长肉，创周治疗同前。

11月26日四诊：服药及外治治疗1月后，患者创面基本结痂愈合，呈肉粉色，溃疡仅约0.5 cm×0.8 cm，创周皮色基本与正常皮肤相同，范围小而局限(图1D)。患者全身状态良好，未诉不适症状。嘱患者定期翻身并予受压处皮肤适当涂抹药酒，随访1年未再复发。

按语：本案中的患者素体元气虚弱，阴血不足，又长期卧床，久卧伤气，气血两虚，骶尾部长期受压，导致局部皮肤失养，皮肉坏死而成褥疮。褥疮溃后，正气大伤，进一步耗伤气血，故溃疡久不愈合；气血亏虚，不能托毒化脓，故渗液清稀；气虚阳弱，寒凝血脉，经脉不畅，故创周皮色紫黑，散漫无边；中气不足，脾胃运化乏力，故头晕乏力，倦怠嗜卧、纳少便溏；气虚不能固护肌表，腠理疏松，阴液外泄，则见自汗出；津血同源，津液不足，则见手足搐搦；素体元气虚弱，肾阳气化受阻，故小便不利，舌红，苔少，脉细弱正是气血两虚之象，方选内补黄芪汤加减，内服以达温补气血、理湿托毒之效，外治创面从溃疡初期、中期、后期进行辨证用药：初期火毒结聚，热盛肉腐，创面除渗液外亦存在大量腐肉及坏死组织，外敷解毒生肌膏掺少量八二丹以提脓去腐；中期随着腐肉渐脱，溃疡见腐烂坏死组织和新鲜肉芽间杂的情况，创周瘀滞消退，外敷解毒生肌膏以祛腐生肌，酌情减少八二丹使用频率及用量；后期腐肉尽脱，新肉已生，创周皮色淡红，范围局限，与正常皮肤形成明显分界，外敷解毒生肌膏、白糖以煨脓长肉，生肌收口。且患者每日以药酒干预创周活血化瘀、通经活络，创面与创周同时治疗，在较短时间内可明显观察到局部溃疡的向愈变化，提高了创面愈合的进度，进一步验证了“创面创周治疗并重”的思维，后面的二～四诊以及随访情况更是从治疗效果上证明了干预创周护场的治疗手段的正确性，并可将之用于临床之中。

注：A.初诊(2018年10月25日)；B.二诊(2018年11月1日)；C.三诊(2018年11月15日)；D.四诊(2018年11月26日)。图1 骶尾部褥疮治愈过程中创面创周变化图像

5 小结

综上所述，现代中医疮疡疾病以慢性溃疡为主，外部干预创周护场对治疗慢性溃疡十分必要，但是护场在疾病的发展过程中并不是一成不变的。护场是慢性溃疡创周存在的瘀滞现象的统称，临证时不可拘泥一病或一证，也应根据溃疡本身的色泽、形态，结合护场的皮肤变化情况，预先判断病情吉凶预后，并选择适当的药物和方法及时干预创周，使其顺应创面愈合的发展规律。然而，慢性溃疡护场的病理生理基础还需要更广泛深入的研究，干预创周护场治疗慢性溃疡也有一定的局限性，具体治疗方法和临床疗效有待进一步挖掘。