谢伟昌,李京伟,刘磊,姜小艳,刘青,黄彬
(深圳市中医院,广东 深圳 518033)
慢性非萎缩性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis,CNAG)系指在致病因素作用下胃黏膜发生的慢性非萎缩性炎症性病变,是一种胃黏膜以浆细胞和淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润并可伴有胆汁反流、糜烂的慢性胃炎[1]。CNAG是临床上的多发病、常见病,容易反复发作,缠绵难愈,严重影响患者的生活质量,现代医学缺乏有效的治疗手段,尤其在缓解患者症状方面。目前普遍认为幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是慢性胃炎最主要病因,Hp现症感染者几乎均合并慢性活动性胃炎,即Hp胃炎[2]。近年来推荐的质子泵抑制剂(proton pum pinhibitors,PPI)、2种抗生素、铋剂组成的标准四联已在临床广泛运用,但Hp多种抗生素的耐药率却逐年增加,根除率亦呈下降趋势。实践证明,中医药在降低Hp耐药性、提高根除率方面有独特优势,对于Hp感染慢性胃炎有良好的临床疗效[3-4]。健脾和胃方乃广东省名中医黄彬教授治疗CNAG的经验方,已在临床运用20余年,效验显著。本研究旨在对健脾和胃方合“标准四联”治疗Hp阳性CNAG患者进行疗效评价,现报道如下。
全部病例均为2018年7月—2019年6月期间在深圳市中医院脾胃科门诊确诊为Hp阳性的CNAG患者,共90例,其中男46例,女44例,年龄28~73岁,病程最长的有25年,最短的有半年。采用随机数字表将患者分为对照组及治疗组,各45例。经统计学分析,两组在性别、年龄、病程及主要症状总积分等方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。
表1 两组患者一般情况比较
西医诊断标准参照年中华医学会消化病学分会修订的《中国慢性胃炎共识意见(2012上海)》中规定的CNAG诊断标准[5];中医诊断标准参照慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017)[6];Hp检测:快速尿素酶试验和13C呼气试验阳性。
1)年龄在25~75岁之间;2)符合CNAG的中西医诊断标准;3)Hp检测阳性;4)自愿纳入本试验,能坚持接受治疗且签署知情同意书者。
1)年龄<25岁,>75岁者;2)经胃镜及病理诊断为慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡及胃癌者;3)合并心、脑、肾、内分泌等系统严重损害者;4)对实验相关药物过敏者;5)疗程开始前2周及结束后1月内服用PPI、H2受体拮抗剂、铋剂、抗生素等影响Hp检测者;6)妊娠期及哺乳期妇女;7)精神病患者。
1)符合纳入标准,但未按医嘱服药导致无法判断疗效;2)未定期复查胃镜及Hp检测者;3)资料不全等影响统计结论者;4)主动退出临床试验者。
对照组:采用常规抗Hp四联疗法。泮托拉唑肠溶片(德国Takeda GmbH,批号:H20130162)40 mg,每日2次,餐前服;阿莫西林胶囊(瑞阳制药有限公司,批发商号:H37021926)1 g,每日2次,餐后服;克拉霉素缓释片(海南普利制药股份有限公司,批号:H20051296)0.5 g,每日2次,餐后服;胶体酒石酸铋胶囊(汕头盈信药业有限公司,批号:H10950346)165 mg,每日4次,三餐前及睡前服。
治疗组:在对照组常规治疗基础上加以健脾和胃方加减治疗。组方:党参20 g,白术15 g,黄芪15 g,茯苓15 g,三棱10 g,蒲公英15 g,海螵蛸15 g,炙甘草5 g。随证加减:胃脘部疼痛明显者,加木香10 g,延胡索15 g;胃胀明显者,加厚朴10 g,紫苏梗10 g;烧心、反酸重者,加黄连5 g,吴茱萸5 g;嗳气重者,加旋覆花10 g,代赭石10 g;食欲不振者,加谷芽、麦芽各15 g;湿热重者,加黄连10 g,竹茹15 g;合并阴虚者,党参易太子参,加麦冬15 g,石斛15 g;肝郁者,加柴胡10 g,香附10 g。每日1剂,分2次服。
服药疗程:两组均14 d为1个疗程,1个疗程后停药1个月,再次复查Hp及评估病情。
注意事项:坚持饮食规律,避免饥饱不节;避免烟酒及辛甘肥厚之品;保持心情舒畅,起居有节。
采用尼莫地平法计算[7],疗效指数=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。无效:主要症状无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%;有效:主要症状明显好转,30%≤疗效指数<70%;显效:主要症状明显改善,70%≤疗效指数<95%; 临床痊愈:主要症状消失或基本消失,疗效指数≥95%。
1.8.1 主要症状总积分
参考文献[8]制定。治疗前后观察主要症状包括胃痛(灼痛、胀痛、隐痛或空腹痛)、脘腹饱胀、烧心、反酸、嗳气,按无、轻、中、重度评分为0、2、4、6分。
1.8.2 生活质量评分
参考文献[9]制定。生活质量评分采用汉化版SF-36健康调查量表进行评估,共8个维度,总分100分,评估分数与生活质量呈正比。
1.8.3 Hp检测
患者治疗前及疗程结束1个月后进行13C呼气试验。
1.8.4 安全性评价
观察两组治疗前后的血、尿、粪三大常规及肝肾功能等化验指标;注意生命体征变化,随时记录治疗期间出现的不良反应。
本次研究共有脱落病例3例(占总样本的3.33%),其中对照组1例(1例疗程结束仍自行服PPI),治疗组2例(1例因无法耐受抗生素副反应自行停药,1例拒绝复查Hp)。
治疗后,对照组临床痊愈13例,显效13例,有效8例,总有效率为77.3%;治疗组临床痊愈21例,显效12例,有效7例,总有效率为93%。可见,在中医证候疗效方面,治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表2。
表2 中医证候疗效比较(例)
治疗后,两组主要症状总积分均比治疗前显著减少(P<0.01),说明两组均能改善CNAG患者症状;两组组间比较有统计学意义,以治疗组为优(P<0.05),说明治疗组在改善症状方面优于对照组。详见表3。
表3 主要症状总积分比较分)
治疗后,两组生活质量评分均比治疗前增加(P<0.05),说明两组均能改善CNAG患者的生活质量;两组组间比较有统计学意义,以治疗组为优(P<0.05),说明治疗组在改善生活质量方面优于对照组。详见表4。
表4 生活质量评分比较分)
治疗后,两组组间比较有统计学意义,以治疗组为优(P<0.05),说明治疗组在根除Hp方面优于对照组。详见表5。
表5 Hp感染情况比较(例)
对照组出现不良反应2例,不良反应发生率6.88%(2/34),2例均为口服克拉霉素胶囊后出现上腹部稍有胀痛,但能自行缓解;治疗组出现不良反应1例,不良反应发生率3.03%(1/33),为空腹服用中药后出现腹泻症状,改为餐后服则症状消除。两组不良反应发生率无明显差异。
CNAG的胃镜检出率高达80%~90%[10],绝大多数预后良好,但少数患者随着疾病发展可转归为胃黏膜萎缩或肠化及异型增生,甚者可发展为胃癌,故应予足够的重视[11]。众多临床及实验研究证明,Hp感染是慢性胃炎的主要致病因素,且与胃癌密切相关,Hp的根除有利于避免胃癌的发生,但在胃黏膜发生萎缩或肠化后再行Hp根除,不能降低胃癌的发病率,所以应尽早根除[3]。Hp阳性CNAG作为临床常见慢性病,病情的反复及致癌恐惧心理常常会给患者带来身体上的痛苦和精神压力,甚至会存在抑郁、焦虑状态,导致患者生存质量明显下降。现代医学对于CNAG的治疗一直以抑酸、保护胃黏膜、调节胃动力及降低内脏神经敏感性等手段为主,但疗效欠佳,且容易出现副作用和复发现象[12];而常规西药根除Hp存在不良反应大、易产生耐药性、引起肠道菌群失调及患者对治疗存在抗拒心理等不足,影响了其治疗效果[13]。CNAG是中医药临床优势病种,主要表现在辨证论治、个体化治疗及整体调理、标本兼治两个方面[2];而研究表明,中药既能抑杀Hp又能加强胃黏膜屏障防御Hp,中西医结合根除Hp可起到减毒增效、提高远期疗效的作用[14]。
Hp阳性CNAG大多以胃脘疼痛、脘腹饱胀、烧心、反酸、嗳气等为主要表现,故将其归属于“胃脘痛”“胃痞”“吐酸”“嘈杂”等病证范畴,主要由于感受邪气、饮食不节、情志因素、禀赋不足等因素导致脾胃功能受损,运化失职,升降失调,从而出现气滞、湿阻、食积、血瘀等阻滞胃络或气血生化乏源所致胃络失养。经长期临床实践,黄师认为该病为本虚标实、虚实夹杂之证,其中以脾虚为本,气滞、血瘀、湿热等为标,故治疗当以健脾益气、理气活血为主,佐以清热祛湿,拟方健脾和胃方加减治疗。脾胃气虚为该病的首要病机,故方中以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气为第一要务,正所谓“正气存内,邪不可干”,现代药理学已证明补益脾胃的药物一方面可以提高机体免疫力、增强胃黏膜屏障抵御Hp,另一方面亦有抑菌、消炎的作用[15];因该类患者多迁延不愈,日久入络致瘀,故予三棱理气活血止痛,改善胃黏膜血流,促进黏膜修复;海螵蛸制酸止痛、收湿敛疮,对于伴有反酸、烧心或合并糜烂等患者尤为适宜;蒲公英清热祛湿,无苦寒败胃之虞,亦可佐制前述中药的温性,且现代药理学已证实其具有消炎、抗Hp之效[15];甘草则调和诸药,亦有补益脾胃的作用。总之,全方诸药合用,并对不同病人进行辨证加减治疗,共奏“扶正祛邪、虚实共调”之效。
本研究发现对于Hp阳性CNAG患者,健脾和胃方合“标准四联”在缓解临床症状、改善生活质量、提高Hp根除率及中医证候疗效方面均优于单纯西药组(P<0.05)。研究证明,健脾和胃方一方面能够通过“扶正”增强机体抵抗体、减轻西药带来的副反应,另一方面亦可通过“祛邪”直接消炎抑菌、弥补西药的耐药性,显著提高临床疗效,体现中西药在治疗过程中产生的协同作用,值得临床进一步推广。