比较3种微创术式治疗肥胖患者输尿管上段结石效果

曾宪有，鲁雄兵，肖文兴，曾志华，胡 超，梁 挺

(1.井冈山大学附属医院泌尿外科，江西 吉安 343000；2.南昌大学a.第二附属医院泌尿外科； b.研究生院医学部2018级，南昌 330006)

随着饮食习惯和生活习惯的改变，输尿管上段结石(结石位于腰4椎体横突水平以上)的肥胖患者逐年增加。在美国，成年肥胖者的比例从1995年的15%上升到2005年的24%[1]，我国的成人肥胖总患病率已基本接近欧美国家同期水平[2]。肥胖会增加相关疾病发病的危险性，并且肥胖者患上尿路结石的风险大大高于正常体重者[1-3]，上尿路结石不仅会促进诸如高血压、冠心病等基础疾病的发生[4]，且增加了临床的治疗难度。本文比较输尿管镜碎石(URL)、经皮肾镜碎石(PCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石(RPLU)治疗肥胖患者输尿管上段结石的效果，旨在为临床术式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析南昌大学第二附属医院2010年5月至2019年5月收治的91例输尿管上段结石的临床资料，BMI>24，均行微创手术治疗。其中行URL 30例(URL组)，行PCNL 34例(PCNL组)，行RPLU 27例(RPLU组)。3组男女比例、年龄、结石直径、BMI、合并输尿管息肉、输尿管狭窄等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者基本情况比较

1.2 微创手术方法

URL组：全身麻醉，截石位，采用半硬输尿管镜。直视下进镜到结石处，用钬激光将结石击碎。若较大的碎石返流回肾脏，则行软性输尿管镜激光碎石术或1周后行ESWL治疗。术后常规留置双J管，术后4周膀胱镜下拔除。留置导尿管1～3 d。

PCNL组：全身麻醉，截石位。患侧插入F5输尿管导管并固定于导尿管，改俯卧位，用B超定位，穿刺患侧肾盏。扩张后置入肾镜，直视下钬激光碎石，成功后，患侧输尿管留置双J管。术后留置肾造瘘管3～5 d及双J管4周。

RPLU组：气管插管全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥。在第12肋下缘与腋后线交界处下1～2 cm作平行肋缘的2 cm切口，钝性分开各层肌肉直至腹膜后间隙，伸入手指推开后腹膜，在食指指引下分别于腋中线与髂嵴交界处上方2 cm处作第2个操作孔，放人腹腔镜。在腋前线与第10肋缘交界处下方2 cm处作第3个操作孔。以肾下极、腰大肌为标志，在其前方切开肾周筋膜，游离并找到肾盂、输尿管，纵行切开结石处及其近段输尿管，取出结石，输尿管内留置双J管，术后1～2个月拔除。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，并留置腹膜后引流管1根，术后2～6 d拔除，常规留置导尿管。

1.3 观察指标及评价标准

比较3组手术时间、住院时间，术后1周、1个月结石清除率(结石碎块长径≤4 mm时认为结石可自行排出，视为结石清除；直径>4 mm视为结石残留)及手术并发症(大出血、发热、明显肉眼血尿、尿路感染及严重感染等)的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件处理数据。计数资料用Chi-square检验或Fisher精确检验。计量资料比较应用t检验或Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后结石清除率、手术时间及住院时间

术后1周和1个月结石清除率从高到低依次为RPLU组(100%；100%)、PCNL组(85%；97%)、URL组(83%；93%)，3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。URL组和PCNL组均有1例行二期URL和PCNL,均有1例因结石残留结合体外冲击波碎石治疗后结石得以清除。URL、PCNL、RPLU组手术时间分别为：(70.5±36.2)、(102.4±42.5)、(115.3±52.3)min，住院时间分别为：(5.2±2.4)、(10.0±4.1)、(10.4±3.7)d，URL组手术和住院时间均少于其他2组(P<0.05)。见表2。

2.2 手术并发症

PCNL组中有1例(3%)因术中大出血转开放手术，成功取石；3组出现发热(高于38.5 ℃)、明显肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并发症，予以对症、支持治疗后治愈；PCNL组和RPLU组均有1例术后严重感染，予以抗感染及其他对症支持治疗后治愈。3组总手术并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组结石清除率和手术并发症比较

3 讨论

PCNL是治疗较大、复杂的肾结石及输尿管上段结石的主要方法，其手术体位采用最多的是俯卧位。然而，对于肥胖患者而言，俯卧位的摆放比较繁琐，对患者心肺功能、血流动力学影响大，导致其耐受性差[5-6]。本研究中有1例因不能耐受俯卧位而终止手术导致碎石失败。ZHANG等[7]报道，输尿管上段嵌顿结石一期PCNL结石清除率达90%以上，行二期PCNL及辅以其他治疗后结石清除率高达100%。本研究中，PCNL组术后1周、1个月的结石清除率分别为85%、97%，有1例患者因术中发现为感染性结石而延期行二期PCNL后结石得以清除；另1例患者因结石残留辅以体外冲击波碎石后治愈。由于本研究对象为肥胖人群，在手术操作上相对困难，术后结石清除率也相对较低。

RPLU由GANR等[8]于1994年首先报道。重度肥胖患者长期以来被视为腹腔镜手术的相对禁忌证，主要原因在于：需要更高的气腹压力撑起腹壁；器械长度不够，器械活动度小，影响手术操作；过量脂肪组织引起解剖定位不清。但是，AFORS等[9]将腹腔镜应用于肥胖患者，其手术安全性、住院费用、手术效果和术后并发症等较正常体重者差异无统计学意义(P>0.05)。本研究RPLU组患者一次手术后均治愈，术后1周、1个月的结石清除率达100%。但是，RPLU用于肥胖患者上段输尿管结石时，与PCNL一样存在较多弊端，例如患者麻醉和体位耐受性较差，术后容易感染等。

URL不但能避免PCNL、RPLU用于肥胖患者时体位和麻醉耐受性差等问题，而且还具有手术创伤小、术后恢复快，患者较易接受，且泌尿外科医师对输尿管镜手术掌握程度较好等优点。本研究URL组术后1周、1个月的结石清除率分别为83%、93%，稍低于PCNL组和RPLU组，但3组比较差异无统计学意义。URL组有1例患者因有1颗较大残留结石而行二期URL，另有1例患者有一直径为5 mm的残余结石未能自行排除，辅以体外冲击波碎石得以排净。陈静华等[10]报道，URL在肥胖和正常体重患者输尿管上段结石的治疗中可取得同样满意疗效，URL的术后结石清除率达92%，与本研究结果相近；该作者还认为，URL的手术操作相对简单，术后并发症相对较少，URL组手术时间和住院时间均明显短于其他2组(P<0.05)。

另外，本研究结果显示，3组患者术后并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCNL组中1例患者因术中出血量大、血不止而中转开放手术，取石成功。PCNL组和RPLU组均有1例术后出现严重感染，予以抗感染、对症及支持等治疗后痊愈。3组术后均可出现发热(高于38.5 ℃)、明显肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并发症，予以相应的处理后均治愈。

总之，URL可减轻PCNL和RPLU导致的肥胖患者的不适，且URL术后结石清除率及术后并发症与PCNL和RPLU相当，但手术时间和住院时间更短。因此，对于肥胖患者的输尿管上段结石推荐首选URL治疗。