老年轻中度贫血的妇科腔镜手术病人术后发生认知功能障碍的危险因素分析

刘秀 庞静 徐小艳 汪涛

术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手术病人在术后发生的注意力无法集中、记忆减退、认知能力下降以及精神错乱等一系列的中枢神经系统并发症，其病因尚不清楚[1-2]。伴随着腔镜技术的进步，腹腔镜下子宫切除及子宫肌瘤剥除术广泛地应用于临床。为给手术提供良好的术野，手术过程中需要使用惰性气体二氧化碳(CO2)建立人工气腹。而近年来的研究表明，CO2气腹可对病人的中枢神经系统造成影响，甚至造成一定的脑损伤，会一定程度上降低手术病人在术后的认知功能[3-4]。

罹患子宫肌瘤的老年病人，常因子宫出血，而表现为不同程度的贫血(大多为轻中度贫血)，国内外鲜见贫血不同程度及不同病程的妇科腔镜手术病人POCD发生情况及其危险因素的报道。 本研究选择2014年6月至2019年6月208例在妇科全凭静脉麻醉下行腹腔镜下全子宫切除或子宫肌瘤剥除术的老年轻中度贫血病人作为研究对象，分析术前轻中度贫血的妇科腔镜手术老年病人POCD的发生情况及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2019年6月期间在徐州医科大学附属沐阳医院妇科全凭静脉麻醉下行腹腔镜下全子宫切除或子宫肌瘤剥除术的208例老年轻中度贫血病人作为研究对象。本研究经医院伦理委员会批准，病人的麻醉分级(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～81岁，平均(70.25±8.40)岁；体质量38～88 kg，平均(59.60±12.21)kg；轻度贫血(Hb为90～110 g/L)152例，中度贫血(Hb为70～89 g/L)56例；贫血病程<5年者87例，≥5年者121例；行腹腔镜下全子宫切除的病人189例，行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病人19例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)听力、视力以及智力正常；(3)全凭静脉麻醉；(4)轻中度贫血病人；(5)行腹腔镜下子宫切除或子宫肌瘤剥除术的病人。排除标准：(1)MMSE评分<24分；(2)术前或术中输血；(3)术中转开腹；(4)合并精神疾病或神经系统疾病；(5)其他原因不能配合本研究顺利进行者。

1.3 麻醉方法 病人进入手术间后连接监护仪(飞利浦Intellivue MP20型监护仪)，监测病人的心电图、SpO2以及血压情况，建立上肢静脉通道，实施全凭静脉麻醉方案，麻醉前给氧去氮，采用静脉快诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg；术中病人的麻醉维持方案为：丙泊酚4 mg/(kg·h)，顺式阿曲库铵0.1 mg /(kg·h)，瑞芬太尼10μg/(kg·h)。麻醉机的呼吸频率设为13～16次/min，潮气量为8～11 mL/kg，吸呼比为1∶2，术中监测病人的呼气末CO2的数值(并根据数值调整麻醉机的相关呼吸参数)。术中发生心动过缓(心率<50 次/min)时，静脉注射阿托品0.5 mg；发生低血压(降低幅度>30%基础值或SBP<90 mmHg)，静脉注射去氧肾上腺素 40～60μg；术中发生高血压(血压的升高幅度>30%基础值或SBP>160 mmHg)时，静脉注射乌拉地尔5～10 mg ；发生明显的窦性心动过速(心率>100次/min)，静脉注射艾司洛尔10～20 mg。在手术后由麻醉医师将保留气管导管的病人护送进入麻醉恢复室，当病人的Steward评分≥4分时，由麻醉医生将病人送回病房。

1.4 调查方法 手术病人认知功能障碍的评定采用MMSE量表[5]，其由30多个项目组成，总分30分，于手术前1 d、术后第1天、术后第3天以及术后第5天分别使用MMSE量表评定病人的认知功能情况，术后任意一天的MMSE评分与术前1 d的MMSE评分差值≥2分，即可诊断病人合并POCD。

由同一组经过培训且考核合格的医护人员收集并回顾性分析病人的病历资料，资料内容包含病人的年龄、文化程度、贫血程度、贫血病程、术中是否发生低血压(降低幅度>30%基础值或SBP<90 mmHg)、是否罹患DM、是否罹患COPD、术中是否保温、CO2气腹时间、术中CO2气腹值、术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间、平时睡眠的质量、术中使用右美托咪定情况以及术后镇痛情况等方面。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验；POCD的危险因素筛查采用条件后退法构建的多因素Logistic回归分析模型(入选标准为0.05，剔除标准为0.10)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 POCD的发生情况 208例中发生POCD 49例，POCD的发生率为23.56%。

2.2 老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的单因素分析 老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人在不同的年龄、贫血程度、术中发生低血压、罹患DM、术中保温、CO2气腹时间、术中CO2气腹值、术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间、平时睡眠质量、术中使用右美托咪定以及术后镇痛等方面POCD的发生率差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的单因素分析(n)

2.3 老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的多因素Logistic回归分析 以轻中度贫血妇科腔镜手术后病人发生POCD作为因变量，选取单因素分析存在统计学意义的相关指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析。年龄≥70岁、中度贫血、术中CO2较高的气腹值以及术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间≥10 min是老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的危险因素(OR>1，P<0.05)，而术中使用右美托咪定以及术后镇痛则是保护性因素(OR<1，P<0.05)，见表2。

表2 老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着年龄的增加，老年人的脑组织不断萎缩，神经元数量显著减少，脑内的神经递质以及受体数量显著下降，术后容易发生精神紊乱，老年病人的术后POCD发生率显著高于年轻病人。POCD一旦发生会延长病人的住院时间，增加病死率，影响病人的生活质量，甚至导致AD的发生[6]。有报道指出，非心脏手术的老年病人其在手术后的POCD的发生率高达19%～40%[7]。Silbert等[8]对行髋关节置换手术的病人进行回顾性研究，发现其POCD发生率达27.8%。有报道指出，不同的麻醉方式对老年病人术后认知功能的影响差别有统计学意义[9]，而另有研究表明不同的麻醉方式对老年病人POCD发生无显著影响[10]。贫血的病人在全身麻醉过程中会出现脑的氧饱和度下降，甚至会造成一定程度的脑损伤，进而对病人的认知功能造成不良影响，本研究对208例老年轻中度贫血的妇科腔镜手术病人进行调查，发现其POCD的发生率为23.56%，与相关研究结果类似[7]。

由于老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD通常为多种因素共同作用的结果，为排除相关混杂因素可能造成的影响，笔者分别通过单因素和多因素Logistic回归分析得出：年龄≥70岁、中度贫血、术中CO2较高的气腹值以及术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间≥10min是老年轻中度贫血妇科腔镜手术病人发生POCD的危险因素(OR>1，P<0.05)，而术中使用右美托咪定以及术后镇痛则是保护性因素(OR<1，P<0.05)。Torben等[11]通过对245例髋关节置换病人进行调查，发现高龄(年龄≥70岁)是髋关节置换术后发生POCD的独立危险因素。杨世辉等[12]的研究表明，轻度贫血病人的术后认知功能评分与正常病人的认知功能评分的差异无统计学意义。本研究中，中度贫血的老年妇科腔镜手术病人其POCD的发生率更高，这可能与中度贫血的病人中枢神经系统受损更严重(过度的炎症反应)有关。术中人工CO2气腹会导致脑组织的氧耗增加，术中CO2较高的气腹值以及术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间≥10 min的病人，酸性物质堆积严重，神经元特异性烯醇化酶与S100-β蛋白的释放增多[3-4]，进一步加重脑组织损伤，病人在手术后的认知功能受到一定程度的影响。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有较高的选择性，广泛分布于外周及中枢，其通过减轻神经的毒性反应，减少大脑皮质神经元的凋亡数量，降低脑组织在应激状态下的受损程度，一定程度上改善了病人的认知功能[13-14]。较好的术后镇痛，能够缓解病人紧张与焦虑的情况，避免病人发生睡眠剥夺[15]，为病人提供良好的睡眠，促进病人神经功能的恢复，显著减少了POCD的发生。

综上所述，术前轻中度贫血的妇科腔镜手术老年病人POCD发生率较高，高龄、中度贫血、术中CO2气腹值高以及术中呼气末CO2分压>45 mmHg时间长是POCD发生的危险因素，而术中使用右美托咪定及术后提供完善的镇痛则是避免病人发生POCD的保护性因素，应引起我们的关注。