急性心肌梗死患者碎裂QRS波与左心室收缩功能及心律失常的关系

刘君利

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）发生后常伴随心律失常、心力衰竭的发生及其他并发症，是导致AMI死亡的重要原因［1］。心电图与心脏彩色多普勒超声是检查AMI重要诊断手段，均为无创、可重复性高的诊断技术［2］。碎裂QRS波与病理性Q波在鉴别诊断AMI中起到重要作用［3］，但现阶段AMI患者不同心电图波形与左心室收缩功能及心律失常的关系尚有待明确；心脏彩色多普勒超声左心室收缩功能参数作为辅助诊断AMI的敏感指标，近年来临床应用越来越广泛［4］。鉴于此，笔者通过探讨AMI患者碎裂QRS波及病理性Q波和左心室收缩功能参数及心律失常的关系，以明确AMI的具体表现及此类患者不同心电图波形与左心室收缩功能、心律失常的关系，从而为后期的研究及诊断提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据心电图检查结果将笔者医院于2017年8月—2019年8月收治的80例AMI患者分为A组 （碎裂QRS波）32例、B组 （病理性Q波）28例与C组（碎裂QRS波联合病理性Q波）20例。三组患者在性别、年龄、吸烟史、并发症以及血脂水平等一般资料方面差异无统计学意义 （P＞0.05）。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）入组患者均符合AMI的诊断标准，包括急性ST段抬高型心肌梗死与急性非ST段抬高型心肌梗死两种，且经由心肌酶谱及CT或冠状动脉造影检查确诊；（2）患者临床资料完整且入院前未接受相关治疗；（3）患者及亲属对该研究内容知情同意。排除标准：（1）此前有心肌梗死发作者；（2）有预激综合征者；（3）不配合研究者。

1.3 方法 患者入组后，在AMI发生的6 h至3 d内进行心电图、心脏彩色多普勒超声检查。患者均使用平卧位，解除上身贴身衣物，于静息状态下接受12导联常规心电图检查，对其结果进行分析。

使用彩色多普勒超声诊断仪（GE ViVIDE9）对所有患者的心脏标准切面进行检查，将凝胶涂抹于患者受检部位，探头频率设为2.5 MHz，测量患者的左心室射血分数 （LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDD）。

1.4 诊断标准

1.4.1 AMI［5］依据《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中的诊断标准，认为患者心肌坏死的血清生化标志物水平显著升高且高于正常值的1倍及以上，并伴发心肌缺血，心电图提示ST-T段改变和病理性Q波出现，影像学检查提示有心室壁异常运动现象或存活心肌丢失等可初步诊断为AMI。

1.4.2 破裂QRS波［6］心电图显示出现多相波或以RSR型波为代表的三相波；QRS波时限低于120 ms；在同一冠状动脉供血区内至少2个相邻导联出现破裂QRS波；破裂QRS波伴或不伴病理性Q波出现；不具有完全性或不完全性束支阻滞。

1.4.3 病理性Q波［7］病理性Q波的振幅至少大于导联R波的1/4，且Q波时限至少为0.03 s，至少两个相邻导联出现病理性Q波。

1.5 观察指标 （1）比较三组患者室性心律失常发生率，室性心律失常评估采用室性期前收缩室性早搏LOWN分级系统［8］，具体如下：患者未出现室性期前收缩评为0级；每小时低于30次的单个室性期前收缩评为Ⅰ级；每小时高于30次或每天高于720次的单个室性期前收缩则评为Ⅱ级；多源性室性期前收缩评为Ⅲ级；室性期前收缩呈连发成对出现者评为ⅣA级；连续发生3个及以上的室性期前收缩评为ⅣB级；Ⅴ级则为患者出现RonT现象室性期前收缩。（2）比较三组患者的心脏彩色多普勒超声下左心室收缩功能参数的变化，包含LVEDD与LVEF。（3）比较患者入组接受院内治疗后，在院期间发生的恶性心脏不良事件的发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，多组间行单因素方差分析，进一步两两行LSD-t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者室性心律失常发生率比较 三组患者在Ⅰ级、Ⅱ级以及Ⅴ级三个分级上比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而在Ⅲ级、ⅣA 级以及ⅣB级患者例数占比中，A组和C组均较B组显著高，差异有统计学意义（P＜0.05），其中A组与C组相比并无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 三组患者室性心律失常发生率比较［例（%）］

2.2 三组左心室收缩功能比较 A组和C组的LVEDD显著高于B组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），而A组与C组的LVEDD相比差异无统计学意义（P>0.05）；A组和C组的LVEF显著低于B组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），而A组与C组的LVEF相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 三组患者左室收缩功能参数比较（）

表2 三组患者左室收缩功能参数比较（）

注：与 A、C 组相比，＊P＜0.05。

组别 n LVEDD（mm） LVEF（%）A 组 32 52.04±7.87 46.54±6.15 B 组 28 46.12±5.58＊ 53.96±6.75＊C 组 20 51.12±6.65 49.04±6.62 F值 - 6.140 9.949 P值 - 0.003 0.000

2.3 不良事件比较 三组入院后的心脏不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 三组患者AMI后不良事件发生率比较［例（%）］

3 讨论

AMI是急性冠脉综合征的一种，是由冠状动脉中的粥样斑块破碎、脱落，且血液呈现高凝状态，脱落破碎的斑块形成血栓堵塞血管，并造成心肌缺氧缺血，从而引发AMI，较多患者会在AMI后的48 h内伴发心律失常。彩色多普勒超声与心电图均是早期快速鉴别AMI的有效方式，其中病理性Q波的出现是由于坏死部分心肌丧失电生理活动，提示心肌细胞坏死，但单一的病理性Q波出现并不能直接证明心肌梗死的发生；碎裂QRS波有着明显的电位差，表明心肌区域内坏死心肌细胞与存活心肌细胞共同存在。AMI发生后，影像学可见心室壁异常运动现象或存活心肌丢失等，此时心肌持续缺血，心肌坏死程度加重，当缺血蔓延并穿过心室壁一半以上的厚度时，心电图则出现病理性Q波；心肌缺血或心肌瘢痕导致心室肌激活不均匀，除极化传导延迟或中断都将导致破裂QRS波出现［9］。有研究称，破裂QRS波是AMI后心律失常出现的基础，且存在破裂QRS波的AMI患者更容易出现心律失常［10］。

该研究结果表明，有破裂QRS波存在的A组和C组，其室性心律失常发生率要高于存在病理性Q波的B组，上述结果与周萌等学者［4］的研究结果一致性较高。LVEDD与LVEF均是评价左心室收缩功能的重要指标，有研究认为LVEF的数值与AMI预后呈正相关，其中有破裂QRS波存在患者其LVEF更低［11］。结果显示，A组和C组的LVEDD显著高于B组，而A组与C组的LVEDD相比差异较小；A组和C组的LVEF显著低于B组，而A组与C组的LVEF相比差异无意义，表明出现破裂QRS波与左心收缩功能参数存在明显的相关性，这与边容等学者［12］的研究结果基本保持一致，因此破裂QRS或将作为评估AMI患者左心室收缩功能的可靠参考指标。此外，三组入院后的心脏不良事件发生率比较差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关，如需分析不良事件与破裂QRS波及病理性Q波的相关性应后期需加大样本量再进行研究。