经阴道超声与X线造影诊断输卵管积液对比研究

李 玥，陈学达，徐安然，郝天羽

在不孕症的病因中，输卵管因素约占女性不孕因素的50%［1］，其中输卵管积液是输卵管性不孕中最常见的原因。输卵管积液和输卵管积液合并不孕不育，发病率呈持续增高趋势。目前常用的输卵管检查手段分为两类：有创检查和无创检查。有创检查包括声学造影和X光造影，无创检查最常用的是经腹和经阴道超声。该文的研究目的旨在探讨无创的单纯经阴道超声在诊断输卵管积液中的价值，并将检查结果与HSG做对比分析，证实TVUS诊断输卵管积液比HSG有独到的优越性，研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月—2018年5月于笔者所在院生殖医学中心行TVUS诊断输卵管积液并行IVF-ET助孕患者共计94例，年龄23～43岁，平均32岁。其中原发不孕43例，继发不孕51例。TVUS检查前均行HSG检查。

1.2 方法 患者行IVF-ET助孕前常规TVUS检查。固定一位彩超医师，使用日本阿洛卡SD-3500超声诊断仪，经阴道探头频率7.5 MHZ。检查前嘱患者排尿，取膀胱截石位，将探头套上消毒乳胶安全套，缓慢放入阴道穹窿部，做纵、横、斜切面盆腔扫查。扫查时重点观察附件区有无不规则液性暗区，注意记录其位置，形态及范围，并仔细排查盆腔内有无包块及异常回声。

患者行HSG前排除术前禁忌证，碘过敏试验无异常。常规宫颈置管后，医师向管内匀速推注76%泛影葡胺或碘海醇注射液15～20 ml。

2 结果

2.1 TVUS检查结果 94例患者检出输卵管积液94例 （118条），阳性病例检出率100%（94例/94例）。其中双侧积液24例（48条），单侧积液70例（70条）。94例患者共计188条输卵管，检出积液输卵管118条，占比62.7%（118条/188条）。测量最大范围89 mm×24 mm，最小范围12 mm×9 mm，平均范围在29 mm×15 mm。形态为不规则形87条（74%，见图 1），腊肠样 5 条（4%），圆形/椭圆形 26 条（22%）。液性暗区透声好者78条（66%），透声差（液性暗区内充满细光点或云絮状回声）者40条（34%）。显示“鼠尾”征（图2）15条，“鼠尾”征指液性暗区一端的壁呈鼠尾状。显示强回声分隔37条（31%）（图3）。

图1 积液呈不规则形，内透声差

图2 “鼠尾”征

图3 积液内显示细光点及强回声分隔

2.2 HSG检查结果 HSG共检出输卵管积液42例（58条），阳性病例检出率 44.6%（42例/94例）。在188条输卵管中，检出积液输卵管占比30.9%（58条/188条）。其中双侧积液16例（32条），单侧积液26例（26条）；另诊断单纯梗阻55条，其中双侧15例（30 条）、单侧 25 例（25 条）；炎性变 53 条，通而不畅13条，通畅9条。58条积液输卵管管腔均显示增粗扩张，其中扩张呈囊袋状12条（图4），扩张呈腊肠样5条；扩张部位于峡部24条（41%），壶腹部12条（21%），伞端 19条（33%），壶腹部合并伞端扩张3条（5%）；造影剂弥撒尚可2条，弥散少量9条，局限呈团20条或未见弥散17条。

图4 X光下输卵管伞端扩张呈囊袋状

2.3 TVUS与HSG诊断输卵管积液结果对比TVUS在94例患者中全部检出输卵管积液，总计118条，其中TVUS和HSG均检出输卵管积液48条 （双侧32条，单侧16条），有70条输卵管经TVUS检出积液，而HSG未检出积液，HSG显示为单纯梗阻33条，炎性变24条，通而不畅8条，迂曲通畅5条。

188条输卵管中有10条（例）先经HSG检出输卵管积液，TVUS未检出积液，有60条TVUS及HSG均未检出积液。

3 讨论

输卵管积液内容物一般为炎性介质，对配子、胚胎均有毒性作用，并可以逆流到宫腔，影响宫腔内环境，同时可降低子宫内膜容受性［2］，使胚胎着床率降低，导致胚胎移植成功率降低［3］，流产率增加。输卵管积液多合并输卵管或盆腔的慢性炎症，导致患者发生异位妊娠的概率大大增加［4］。因此，输卵管积液是女性不孕的重要因素之一，尽早地明确诊断，对患者下一步实施何种诊疗措施有决定性的意义。

3.1 TVUS对诊断输卵管梗阻伴积液有独到的优越性 HSG诊断输卵管通畅性有着高准确率，对输卵管积液的诊断也有较高的灵敏性，而在该组94例188条中HSG的阳性病例检出率仅为44.6%，在TVUS诊断阳性的70条输卵管中，有33条HSG诊断阴性仅报告单纯梗阻，其中3例后经腹腔镜证实输卵管积液，对于HSG诊断输卵管梗阻的患者，造影剂无法显示梗阻远端输卵管病变，存在一定的局限性，相比HSG，TVUS不受梗阻部位影响，可清晰显示梗阻远端输卵管积液，证实经HSG诊断输卵管梗阻的病例，TVUS对检出其梗阻远端积液，显示了独到的优越性。

3.2 TVUS对输卵管炎引起的积液有较高的检出率 输卵管积液是慢性输卵管炎的常见并发症，慢性输卵管炎可引起输卵管腔内渗出或积脓［5］，输卵管炎致通而不畅行通液术后也可引起液体潴留［6］。HSG显示24条炎性变，8条通而不畅，5条迂曲通畅。笔者认为，在X光造影的推力下，使造影剂连同输卵管内渗出液暂时通过输卵管，仅显示“通而不畅”或“炎性变”，在HSG仅显示输卵管通而不畅或炎性变者，可能存在“假性输卵管通畅”，由于慢性炎症持续存在，使输卵管通畅性下降，持续向管腔内渗出，渗出液无法顺利排出，逐渐积聚在输卵管内，在以后TVUS检查时仍可发现输卵管内存在范围大小不等的液性暗区，确诊为输卵管积液。

3.3 TVUS在HSG检查后的随访中有重要作用先行HSG诊断输卵管积液，后经TVUS诊断阴性，可能因输卵管严重通而不畅或造影时致输卵管痉挛［7，8］，导致造影剂暂时积聚在膨大增粗的输卵管里，造成输卵管积液的假象。该组有10例10条输卵管先经HSG诊断为输卵管积液，后做TVUS诊断阴性。其中3例于3～10 d后，2例于0.5～1年后，4例于2年后，1例于3年后分别行TVUS检查，均未发现输卵管积液。提示输卵管严重“通而不畅”或造影时输卵管受激惹引起痉挛，可导致造影剂暂时积聚在膨大增粗的输卵管里，形成“暂时性积液”，经过一定时间积液逐渐弥散至盆腔，后做TVUS检查时为阴性。该研究提示，输卵管通而不畅或HSG致输卵管痉挛（患者多伴明显腹痛），显示输卵管积液者，至少应在HSG后1年左右复查TVUS较为合适，以排除“暂时性输卵管积液”。

3.4 输卵管积液声像图特点与鉴别 输卵管积液多位于附件区，多在卵巢旁，形态多呈不规则形、圆形或类圆形，可伴“鼠尾”征，内壁不光滑，呈毛刺样或锯齿状，液性暗区内可见强回声分隔或点、片状回声，多角度扫查可找到分隔开口处，并未完全将液性暗区分隔开，呈交通性多房性暗区，提示积液输卵管折叠。输卵管积液需与卵巢非赘生性囊肿鉴别。后者多见卵泡囊肿，黄素囊肿等，囊肿位于卵巢内，或向外凸出，其声像图多呈闭合性圆形或椭圆形液性暗区，壁较光滑，边界清晰，多数透声好，如伴出血，可显示细光点，结合临床可以鉴别。输卵管积液应与卵巢常见囊性肿瘤鉴别。如囊性畸胎瘤，浆液性或黏液性囊腺瘤，巧克力囊肿等囊性为主的肿瘤临床也较常见，其声像图均有一定的特征，结合临床不难鉴别。

输卵管积液还应与盆腔积液鉴别。盆腔积液多无明确的边界，液性暗区与周边脏器接触多呈锐角，可见肠管在其中蠕动，如在腹部加压，液性暗区可随之改变形态，容易鉴别。

该组资料证实，TVUS对诊断输卵管积液有独到的优越性，可作为首选检查手段，HSG对输卵管通畅性和炎性变的诊断有重要作用，两者联合应用能提高诊断准确性。