骨孤立性浆细胞瘤11例临床分析＊

康 娅，张欣欣，王梦昌

浆细胞瘤是浆细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，包括孤立的浆细胞瘤（骨、髓外）、多发性骨髓瘤、浆细胞白血病。孤立的骨浆细胞瘤较为少见，多数发生于椎体，也可发生于其他骨骼部位。组织活检是诊断的“金标准”，但易与多发性骨髓瘤相混淆而延误治疗。该文对笔者医院10年来收治的11例骨孤立性浆细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析，结合文献总结骨孤立性浆细胞瘤的临床表现、诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年12月—2018年12月笔者医院收治的11例骨孤立性浆细胞瘤患者的临床及病理资料进行回顾性分析。11例患者均经病理学、免疫组化、生化检验、骨髓检查、影像学检查等共同确定诊断为骨孤立性浆细胞瘤。男8例，女3例；发病年龄41～78岁，中位发病年龄53岁；就诊时病程1～36个月，平均12个月，中位时间6个月。11例中病变位于椎体6例（胸椎4例，腰椎1例，颈椎1例），胸骨2例，肋骨1例，头颅骨2例。不同年龄性别差异无统计学意义（P>0.05，表1）。临床表现主要与其发病部位有关，以局部疼痛包块压迫症状为主，部分合并有神经压迫症状。肿瘤发生于椎体，主要表现为肢体疼痛、活动受限、肢体麻木症状，部分患者伴有咳嗽、体表局部包块。辅助检查以局部MRI或CT或X线发现包块或骨破坏为主，仅1例患者因颈部疼痛行CTA无意中发现膨胀性骨质破坏。病灶影像学表现为空洞样骨质破坏、椎体信号减低伴周围软组织影、局部包块伴骨破坏、椎体楔变（图1、2）。对所有患者电话随访。截止随访时间为2019-06-15，平均随访时间 24 个月（1～84 个月）。诊断标准：（1）病理学上能够明确病变的浆细胞来源；（2）免疫组化或血／尿免疫电泳检测证实为单克隆病变；（3）全身主要骨骼平片、全身骨显像或PET-CT等影像学检查发现原发于骨骼的病灶；（4）骨髓检查及其他临床检查排除多发性骨髓瘤［1］。

1.2 方法 11例患者中单纯手术4例，手术+放疗1例，手术+放疗+化疗3例，手术+化疗3例。手术包括全麻下椎体肿瘤瘤体切除术、植骨、钢板内固定术；经皮穿刺球囊扩张椎体成形术；局部包块的切除及活检。放疗为剂量波动于22～50 GY的局部放疗，化疗方案主要采用MP（美法仑+泼尼松）、VAD（长春地辛+阿霉素+地塞米松）、PCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案，其中1例患者行自体造血干细胞移植。治疗过程中根据患者体质及疾病状态制定放化疗剂量。

2 结果

2.1 病理结果 病理镜下可见送检组织内瘤细胞弥漫一致性浸润，核偏位，部分细胞染色质呈“车辐状”，可见核周空晕，胞质弱嗜碱或嗜酸，免疫组织化学结果显示：浆细胞标记CD38（＋），CD138大部分（＋），κ（＋）或 λ（＋），个别存在大片状淀粉样物质沉着，刚果红染色+。见表2。

2.2 疗效评估 参考《实体肿瘤反应评估标准》［2］。完全缓解（complete remission，CR）指影像学异常转阴至少持续12个月以上；部分缓解（partial remission，PR）指影像学异常消失≥50%；疾病进展（progression disease，PD） 指出现了新的骨破坏，或原有病灶增大≥20%；疾病稳定（stable disease，SD）指间于PR、PD之间的情况。

2.3 治疗结果 随访患者自确诊之日开始计算生存期。截止随访时间为2019-06-15，随访1～84个月，平均随访时间为24个月。随访期间2例患者死亡，均为原发病进展肿瘤压迫导致肢体瘫痪卧床感染死亡。1例3年后复发，4年半转MM，定期化疗，存活。3例患者疾病进展，随访期内存活，其中1例进展患者化疗后行自体造血干细胞移植，存活32个月。2例手术+放疗、手术+放疗+化疗患者治愈。3例存活患者因随访期短（1～3个月）尚未评价疗效。

3 讨论

自体造血干细胞移植、单克隆抗体新药达雷木单抗（daratumumab）的研发、CART临床试验的进步使部分浆细胞疾病如多发性骨髓瘤获得了很好地治疗，但骨孤立性浆细胞瘤因其发病率低，治疗方式不一，很多年来在治疗上没有新的进展，主要进展为确诊技术的进步［3］。

有学者对276例骨孤立性浆细胞瘤特点进行分析［4］，以成人多见，中位发病年龄波动于 50～62岁，男性多于女性，绝大部分骨孤立性浆细胞瘤发生在脊柱，发生率可高达72%，单克隆免疫球蛋白可有可无，在疾病进展的过程中会出现新的骨破坏、单克隆M蛋白增加、骨髓浆细胞增多，中位进展时间2～3年。该组11例患者中位发病年龄53岁，男女比例约为 2.7∶1（8/3），发病部位位于脊柱的占54.5%（6/11），胸骨占 18.2%（2/11），头颅骨占 18.2%（2/11），肋骨占 9.1%（1/11），发病年龄、性别比、部位总体趋势与文献报道相似。

表1 11例患者基本资料

表2 11例患者病理情况

图1 骨孤立性浆细胞瘤-术前

图2 骨浆细胞瘤-术后

骨孤立性浆细胞瘤临床表现与发病部位密切相关，常以骨痛症状起病，或原发部位包块挤压引起的肢体麻木、肌无力、咳嗽等症状，影像学表现具有一定的特征性［5］，包括孤立的膨胀性溶骨性骨质破坏伴残存骨质及软组织肿块、无明显骨膜反应、出现“微脑征”“皂泡状”“花边状”改变、增强扫描明显均匀强化等。该组患者CT上表现为椎体明显蜂窝样空洞样骨质破坏改变、膨胀性骨质破坏、胸壁肿块伴肋骨破坏、椎体楔形变、肋骨软组织密度肿块并骨质破坏，MRI表现出椎体信号均匀减低、椎体周围伴有软组织信号影、椎管硬膜外软组织样信号影或椎体异常信号影。这些影像学表现虽有一定的特异性，但不是诊断的“金标准”。对于新出现的没有症状的骨破坏，应积极进行骨活检，以便排查是原发肿瘤相关或无关［6］。

组织病理活检是骨孤立性浆细胞瘤诊断的金标准［7］，即符合浆细胞瘤的形态特征，血/尿蛋白电泳有助于将该疾病与炎症反应增生性疾病相鉴别，通过影像学检查及骨髓穿刺活检等排除其他部位病变，从而与多发性骨髓瘤、淋巴瘤等疾病相鉴别，骨孤立性浆细胞瘤需要综合诊断。该组所有患者均证实为单克隆病变，组织病理浆细胞标记CD38、CD138、PC（+）、原位标记 Kappa 轻链（+）或 λ-轻链（+）［8］，未出现多个游离轻链或多种免疫球蛋白分子的升高。骨孤立性浆细胞瘤须与多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨转移癌等鉴别，组织活检证明有骨浆细胞瘤，但伴多处骨破坏者，应多部位多次行骨穿及活检、开展流式细胞检测、游离轻链检测、免疫蛋白电泳等检查排除多发性骨髓瘤诊断。文献报道，全身PET-CT联合尿本周氏蛋白可使多发性骨髓瘤的诊断率提高到93.3%［9］，同时可以协助排除多发骨转移瘤，对于罕见的多部位骨骼受累的浆细胞瘤可以采用上述方法辅助诊断。

骨孤立性浆细胞瘤的治疗目前尚无统一方案，多数学者认为放疗是主要的治疗手段［10，11］，单纯行放疗局部控制率86%。多因素分析发现，骨孤立性浆细胞瘤，年龄>65岁、放射剂量<40 GY，这些因素导致浆细胞瘤生存期更短［12］。不管是骨的还是髓外其他部位的孤立性浆细胞瘤，如果出现多处受累，预后更差，总生存期只有15个月［13］。化疗目前存在争议，文献报道，化疗可使疾病进展时间从29个月推迟到59个月［14］，化疗联合放疗可改善疾病无进展生存及进展为多发性骨髓瘤时间［15］，但也有文献［16］提示化疗并不获益。该组患者化疗后病变曾获得部分缓解，缓解期平均17.5个月 （范围1～24个月），说明化疗对骨孤立性浆细胞瘤有效，但不是最佳治疗方法，对不愿意接受放疗的患者，化疗也是一种治疗选择，同时在疾病诊治过程中应密切监测不同部位的骨髓，及早发现进展为多发性骨髓瘤的患者，从而使治疗更规范。

手术是骨孤立性浆细胞瘤的重要治疗方式之一［17］，手术只能移除病变，并取得病理活检确诊骨浆细胞瘤，当需要固定断裂点、椎板减压、稳定脊柱时，需及时地行手术治疗，一般在放疗或化疗前实施。手术后进行放疗可以改善总生存期，提高生活质量［18］。该组11例患者进行了相应的手术治疗，有效改善了患者的生活质量，随访结束时无一例出现手术相关并发症。对骨孤立性浆细胞瘤手术+放疗［19］已被证实是最有效的治疗手段，老年、手术后不放疗影响预后，手术方式不影响总生存和进展为多发性骨髓瘤的概率。

该组患者中1例包块直径>5 cm的患者进行了自体造血干细胞移植，无病生存17个月，总生存期32个月，有待后期开展临床试验进一步证实自体造血干细胞移植在骨孤立性浆细胞瘤中的效果。

如原发灶较大（最大直径>5 cm）的骨孤立性浆细胞瘤单纯放疗难以完全缓解，可根据具体情况适当提高放射剂量或辅助化疗或放疗前手术切除大部分病灶。该组5例患者肿瘤直径>5 cm，考虑与就医过晚关系密切，3例进行了肿瘤病灶切除，后续未进行放化疗，均3个月后死亡；1例手术后进行化疗，未发生肿瘤溶解综合征，化疗有效，生存时间32个月，1例手术后放疗，随访72个月，治愈。该组研究提示对直径较大的肿瘤，疾病进展快，化疗亦可有效延长生存，但仍推荐采用手术+放疗为主的治疗方式，因患者意愿而选择替代治疗化疗的，应加强医患沟通，提高治疗依从性，从而提高疗效。

综上，目前骨孤立性浆细胞瘤以手术+放疗治疗为主，化疗为辅，临床治疗方案不统一，期待规范临床治疗，同时手术联合化疗及后期自体造血干细胞移植对患者总生存期的影响未知，期待多中心联合相关临床试验的开展。